主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规：WBC：8.12*10^9/L。中性粒细胞比率：67.00%，淋巴细胞比率：26.50%；中性粒细胞数5.44*10^9/L，淋巴细胞数：2.15*10^9/L，血红蛋白91.00g/L。生化回报示：ALT:40.8U/L,AST：34U/L，AST/ALT：0.83，TBIL6.2umol/L，CT示：双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊大小正常，壁增厚，囊内可见点状高密度影及气体密度影。脾脏、胰腺、双肾形态、大小及密度未见异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。诊断：胆囊结石、胆囊炎、胆囊积气。

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，慢性病程，急性发作； 

2.患者7年前出现右上腹阵发***痛，伴有恶心，未呕吐，B超示：胆囊结石、胆囊炎，予输液治疗好转，7年来反复发作，近半月来右上腹痛痛加剧，伴恶心，呕吐3次； 

3.查体：腹平坦，右上腹局限性压痛，腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分； 

4.血红蛋白91.00g/L。CT示双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。胆囊结石、胆囊炎、胆囊积气。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，且呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者反复右上腹绞痛7年，无膈下游离气体，可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹痛痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者无寒颤、高热，黄疸，血压正常，神志清楚，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者7年前出现右上腹阵发***痛，B超示：胆囊结石、胆囊炎，予输液治疗好转，后反复发作，近半月来右上腹痛痛加剧，伴恶心，呕吐3次；查体：腹平坦，右上腹局限性压痛；检查回报示血红蛋白91.00g/L。CT示双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。胆囊结石、胆囊炎、胆囊积气。诊断明确，予抗感染、解痉止痛等治疗，无手术禁忌，于腹腔镜下胆囊切除。 

2.胆囊积气，是指气体积存于胆囊壁或者胆囊腔内，多见于抵抗力下降的老年人或者糖尿病患者。常见原因包括胆囊动脉阻塞，引起胆囊壁缺血；其次是由于多种细菌混合感染，常见病原菌为梭状芽孢杆菌、大肠杆菌、链球菌等等，当出现胆囊管阻塞、胆囊增大、胆囊壁损伤，或有胰液、胃液反流时致病。主要表现为右上腹痛，恶心、呕吐，寒颤、高热，黄疸，出血，病情可迅速恶化，出现胆囊穿孔。腹部CT检查可以发现胆囊腔内出现气液平面。治疗主要是切除胆囊，如果患者全般状况不佳，不能耐受手术，可以行胆囊穿刺引流。 

3.通过本例患者，总结经验如下：老年患者，如果结石直径小于3厘米，长期无症状，可以临床观察。如果出现胆囊充满性结石，胆囊息肉，有恶性变趋势，或者慢性胆囊炎反复急性发作，或者胆囊壁瓷化，失去储存、浓缩、分泌胆汁功能，以及合并高血压、糖尿病等基础性疾病，应早期手术治疗，避免出现严重并发症。并且在其他脏器发生病变时，如果出现结石嵌顿，胆囊炎发作，会给其他疾病的治疗带来难度，故应严格执行保守治疗的指征。