主诉

男性,58岁,农民
喉癌术后2年，声嘶加重半年，咽喉隐痛不适1+月

现病史

患者于2年前于我院诊断为喉癌声门型（T1N0M0）并行手术治疗，半年前开始出现声音嘶哑加重,伴说话费力，无畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻，起病后病情持续性发作，1+月前开始出现阵发性咽喉隐痛不适，为进一步诊治来我院就诊，门诊行喉镜检查并局部取病检，病检结果示：喉部：鳞状上皮中-重度异型增生。在门诊拟诊断为“喉癌术后复发？”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

2+年前因“喉癌声门型（T1N0M0）”行额侧垂直部分喉切除+双侧颈部淋巴结清扫（详见既往病例）。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：135/90mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律98次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。喉腔呈术后改变，声门区前份见菜花样新生物生长，部分遮挡声门，表面欠光滑。NBI:Va型。颈部：颈前区见陈旧手术瘢痕。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2020.11.03我院病检示：喉部：鳞状上皮中-重度异型增生。

初步诊断

喉新生物：性质待查

诊断依据

1.患者老年男性，病程长，既往有手术史。 

2.以喉癌术后2年，声嘶加重半年，咽喉隐痛不适1+月入院， 

3.查体：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。喉腔呈术后改变，声门区前份见菜花样新生物生长，部分遮挡声门，表面欠光滑。NBI:Va型。颈前区见陈旧手术瘢痕。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 

4.辅助检查：2020.11.03我院病检示：喉部：鳞状上皮中-重度异型增生。

鉴别诊断

本病当与"喉结核"相鉴别，喉结核病变多位于喉的后部，表现为喉粘膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡，如虫蚀状。也可出现一侧声带充血和增厚，但会厌、杓状会厌襞都有较广泛的水肿和浅表的溃疡。肺部x片有助于鉴别诊断。最终仍有赖于活检。

诊治经过

入院后完善颈部增强CT等检查，具体了解喉腔病变情况，结合病史及相关检查，考虑喉癌复发可能性大。并安排进一步手术治疗方案。由于目前患者双侧披裂的动度是好的，病变范围局限于声带的前联合，所以手术方案还是尽量保喉。 完善术前准备，于全麻下行“喉次全切除+喉功能重建术+气管切开+任意皮瓣成形术”。 术中所见：颈部术后改变，颈部皮下可见术后瘢痕，甲状软骨板部分缺如，喉腔内术后改变，喉腔左侧可见菜花样新生物生长，表面不光滑，双侧杓状软骨未受侵犯，会厌根及声门下区粘膜光滑，颈前带状肌未受侵犯。 手术过程：

1.全麻成功之后病人取仰卧垫肩位，常规消毒铺巾，作〃U形〃皮肤切口，切口两端达胸锁乳突肌前缘舌骨平面，深达颈阔肌深面，制作皮瓣，并掀起固定。

2.止血后。

3.连同正中带状肌部分切除，切开颈前带状肌，保护肌膜、于气管第3.4软骨环行气管切开，更换7.5#一次性气管套管并固定。

4.向两侧拉开颈前带状肌，暴露喉体，分离甲状软骨外骨膜，备用。

5.用电刀标记甲状软骨板切除范围，双侧甲状软骨板约3/4，切开环甲膜，进入喉腔，用舌骨剪于标记线处剪开甲状软骨，分离内骨膜。

6.于右侧进入喉腔所见如上述，保留右侧杓状软骨、双侧披裂，扩大切除肿瘤，取切缘送冰冻病理检查，冲洗术区并止血。

7.切缘冰冻病理检查示：切缘未见肿瘤组织。

8.充分游离会厌，向下牵拉。

9.安置成人胃管，置入长度55cm并固定。

10.用2-0可吸收缝线将会厌根与环状软骨间断缝合，关闭喉腔。

11.再次检查术前无出血，用颈前带状肌间断缝合，加固喉腔。

12.颈前皮下置入负压引流管1根，缝合固定。

13.分层缝合切口，关闭术区。

14.再次检查无出血，包扎伤口。

15.手术中无并发症发生，出血 50ml,术毕。 术后病检结果提示：（喉）重度不典型增生，原位癌形成。 术后常规抗炎、消肿及对症治疗。术后带胃管及气管导管，逐渐加强吞咽功能锻炼。

诊断结果

喉鳞状细胞癌（T3N0M0）

此例病例，是喉癌声门型（T1N0M0）患者术后2年复发，第一次手术是做的额侧垂直部分喉切除，切除肿瘤病灶，并使用带状肌修复创面。目前考虑术后复发，复发部位位于双侧声带前联合，且有软骨破坏可能。 此病例再次手术主要需要注意如下几个问题。 1.首先就是病人仍然有强烈的保喉医院，要求报喉功能，减少术后生活质量的影响。结合病灶范围，双侧披裂及杓状软骨没有受侵犯，声带动度是好的。所以拟进行喉次全切除，环状软骨、会厌、舌骨吻合术（经典传统术式）。手术中，我们对这一经典术式进行了一些改进。术中甲状软骨板保留的更多一些，保留了甲状软骨板后1/4，这样喉的框架结构更多，术后狭窄的几率更小。术中没用将环状软骨上提与舌骨吻合，而是采用了会厌下拉的方式，将会厌根部充分游离后，下拉会厌与环状软骨吻合，关闭喉腔。术后患者饮食呛咳程度与经典的环舌吻合差别不大。拔管率相当。 2.术中肿瘤彻底切除，术中依然送切缘冰冻，切缘冰冻均为阴性。术后根据情况，可以做预防性放疗治疗。