主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm  右3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻外形正常，鼻翼无煽动，无鼻腔分泌物，鼻窦无压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐，扁桃体不大，咽色泽正常，声音正常。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音，听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律86次/分，心律齐，第一心音正常，第二心音正常，无第三、第四心音，A2等于P2，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 外生殖器未查。**直肠无痔疮、肛瘘、肛裂，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄、压痛，指套无沾血。脊柱正常，棘突无压痛及叩痛，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪，左右上肢腱反射正常。双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Oppenheim征阴性，脑膜**征阴性。  

专科情况：耳：右侧耳垂下扪及一包块，约3.0*2.0cm，包块质偏硬，表面光滑，可活动，与周围组织无明显粘连，边界清，压痛（+），局部皮肤无红肿溃破。双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带水肿，淤血，动度好，声门闭合差。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2020.11.24门诊彩超：右侧腮腺内低回声团，右侧颈深部淋巴结长大。

初步诊断

诊断依据

1.患者青年女性，起病缓，病程长。 

2.发现右耳垂后包块1+年入院。 

3.查体:右侧耳垂下扪及一包块，约3.0*2.0cm，包块质偏硬，表面光滑，可活动，与周围组织无明显粘连，边界清，压痛（+），局部皮肤无红肿溃破。双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛。 

4.辅助检查：2020.11.24门诊彩超：右侧腮腺内低回声团，右侧颈深部淋巴结长大。 一般腮腺包块术前不建议行穿刺活检，以避免肿瘤种植转移，术中冰冻以进一步明确病理性质及协助指导手术方案。

鉴别诊断

诊治经过

入院后完善颈部CT等常规检查，进一步了解腮腺包块的大小及范围，以及评估颈部淋巴结肿大情况。腮腺包块术前不建议行穿刺活检，以避免肿瘤种植转移。完善术前准备，于全麻下行“右侧腮腺包块探查切除+腮腺浅叶切除+面神经解剖+任意皮瓣形成术”。 术中所见：右侧颌面颈深包块位于右侧腮腺浅叶内与腺组织界清，分叶状，光滑，大小为2.5×2×2cm，色灰白，面神经位于浅深两叶之间，术中完整切除病灶，标本病检。 手术经过：

1.全麻成功后消毒铺巾。

2.作右侧面部耳后”L“形美容切口，深达颈阔肌下显示乳突尖、胸锁乳突肌上极前沿、腮腺筋膜、下颌骨下沿，止血。掀起皮瓣固定。

3.沿腮腺后沿及胸锁乳突肌前缘钝性解剖，暴露面神经总干，肉眼直视下保护面神经，沿面神经行走方向平行分离结缔组织完全解剖面神经各分支，沿面神经分支钝锐分离将腺瘤完整取下，保留面神经，将包块送冰冻检查，冰冻结果示：右侧腮腺多形性腺瘤。

4.止血、冲洗伤口，置入负压引流管一根。5.用4-0可吸收缝线间断缝合关闭颈阔肌，4-0可吸收缝线皮内缝合切口,加压包扎,术毕，无手术并发症发生。 术后病理诊断：（右侧腮腺）多形性腺瘤。 术后给予止血、消肿、止痛等对症治疗。伤口加压包扎，引流管5日后拔出。患者康复出院。

诊断结果

多形性腺瘤又称为混合瘤，是最常见的涎腺肿瘤，约占所有涎腺肿瘤的60%，约80%发生在腮腺，10%在下颌下腺。它是胞膜情况不定的、以镜下结构的多形性而不是细胞的多形性为特征的肿瘤，最常见的是上皮和变异肌上皮成分与粘液样或软骨样成分的混合。当肿瘤在缓慢生长一段时期后突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变。 此例病例的情况，术前彩超及CT评估考虑腮腺腺瘤可能性大，术前腮腺包块术前不建议行穿刺活检，以避免肿瘤种植转移。 主要注意事项有如下几点： 

1.切除腮腺肿瘤，不能单纯的剜除腮腺包块，因为多形性腺瘤可能存在包膜不完整，或者卫星病灶的情况，单纯剜除包块，容易造成肿瘤残留，导致术后复发。手术应对至少腮腺浅叶腺体切除连同包块切除。保证充分安全界限。 

2.手术当中不要将包块分离破裂，以免导致肿瘤种植。 

3.术中冰冻有一定局限性，临床上也遇到过术中冰冻是良性，术后提示恶性肿瘤的病例，需要二次手术。 

4.对面神经的解剖和保护。如果是良性肿瘤，术中肯定是要保护面神经。寻找面神经可以先寻找主干，也可以先寻找分支。具体还需要结合临床手术医生的临床经验。目前我科常规都是先寻找面神经主干，再顺利分离面神经各分支。 

5.术后涎瘘的预防。主要是需要掌握娴熟的绷带加压技巧。术后饮食避免麻辣，酸甜。