杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2021-08-28 11:24
【基本信息】女，73岁，农民
【发病原因】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚同居，配偶身体健康。月经生育史： [14/7/30-60/2021-08-10] ，月经周期规律，血量中等，无血块，轻度痛经。未育，未避孕。 家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
【临床诊断】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚同居，配偶身体健康。月经生育史： [14/7/30-60/2021-08-10] ，月经周期规律，血量中等，无血块，轻度痛经。未育，未避孕。 家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
【治疗方案】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚同居，配偶身体健康。月经生育史： [14/7/30-60/2021-08-10] ，月经周期规律，血量中等，无血块，轻度痛经。未育，未避孕。 家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
【治疗结果】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚同居，配偶身体健康。月经生育史： [14/7/30-60/2021-08-10] ，月经周期规律，血量中等，无血块，轻度痛经。未育，未避孕。 家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
【病案重点】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚同居，配偶身体健康。月经生育史： [14/7/30-60/2021-08-10] ，月经周期规律，血量中等，无血块，轻度痛经。未育，未避孕。 家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
门诊及院外重要检查结果： 彩超（某中心医院）提示：脂肪肝，胆囊多发结石伴胆囊炎。 胸部ct：右下肺、左上肺及左肺叶间胸膜胖钙化灶，右侧心膈角区脂肪样低密度影，考虑心包脂肪垫。腹部ct：胆囊结石，胆囊炎。左肾囊性占位性病变。肝胆脾MRI、MRCP：轻度肝硬化，胆囊结石伴胆囊炎，左肾囊性占位性病变。 心电图：异常左偏电轴。 凝血全套：凝血酶时间(TT) 3.30 s， 血脂：总胆固醇(CHOL) 5.40 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.99 mmol/L、载脂蛋白B(ApoB) 1.14 g/L、脂蛋白a(LP(a)) 703 mg/L，血糖测定：葡萄糖(GLU) 7.19 mmol/L， 血常规：白细胞(WBC) 5.4×10^9/L、红细胞(RBC) 5.23×10^12/L、血红蛋白(HGB) 151 g/L、平均血小板体积(MPV) 8.90 fl。肝胆脾MRI、MRCP：轻度肝硬化，胆囊结石伴胆囊炎，左肾囊性占位性病变。 血糖测定：葡萄糖(GLU) 7.11 mmol/L， 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定(HbA1c) 6.4 %。
1.应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。
2.与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹痛痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。
诊疗计划：
1.完善相关检查。2.予降压、活血、消炎对症治疗。3.拟择期手术：胆囊切除术。 入院完善相关检查，降压调整血糖后请麻醉科会诊，有手术适应症，无麻醉禁忌症。拟在插管全麻下行LC，必要时开腹胆囊切除术。 麻醉前访视：73岁女性，胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，合并高血压及糖耐量异常，辅检结果大致正常，拟在插管全麻下行LC。 麻醉简要经过：入室监测IBP SPO2 HR RR PETCO2 麻醉深度监测 等，开放静脉缓慢补醋酸钠林格晶体液，缓慢分次静脉顺序给予依托咪酯乳剂14mg，顺式阿曲库铵12mg，8min后可视喉镜插管（ID7mm加强型导管深度22cm），确认在气管内后接麻醉机行控制呼吸，术中静脉麻醉为主，吸入小量七氟烷，泵注小量右美托咪定3ml/h镇静，术中中转开腹，调整呼吸参数，加注地佐辛5mg镇痛，托烷司琼5mg 镇吐。术毕停药，给予布托啡诺1mg止痛，10min后患者逐渐苏醒，未拮抗，观察10min不给氧气吸入SPO2 95%以上，PCIA送回ICU交班。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过：麻醉达成后，患者取头高、足底、右侧抬高**，分别于脐上缘、剑突下偏右、右肋缘下锁骨中线建立气腹，探查腹腔。术中所见：患者存在纵膈疝，并有部分大网膜疝入，胆囊肿胀，壁厚，胃窦及大网膜将胆囊包裹并形成致密粘连，胆囊内可触及大小约1.5×1.0cm结石。先分离胆囊粘连，显露出胆囊底部，行胆囊减压见抽出脓性胆汁，继续松解粘连，至显露出胆囊三角，发现胆囊三角解剖层次不清，且粘连致密，无法分辨胆囊管及肝总管关系，且组织水肿充血，极易出血，致手术视野不清，遂决定中转。取剑突下戳孔及右侧肋缘下戳孔连线做切口，逐层打开进腹，先予以止血及情况术野，行胆囊拟行切除，将胆囊从肝床上分离开，至胆囊三角，发现胆囊壶腹部一2*2cm大小嵌顿于胆囊颈部，切开胆囊壁取出结石后，认清胆囊管、胆总管及肝总管三者解剖关系后结扎胆囊管并切断，移除胆囊，检查肝总管、胆总管及胃十二指肠未见明显损伤或异常，检查手术创面无胆漏及出血，置肝下引流管一根，另作切口引出，腹腔喷洒赛必妥，清点器械无误后逐层关腹。手术经过顺利，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。术后患者抗炎（头孢哌酮钠他唑巴坦）止血（白眉蛇毒血凝酶）护胃护肝营养支持对症治疗，10天后患者痊愈出院。
1.这是一老年女性合并高血压糖耐量异常腰椎陈旧骨折实施气管插管全麻的病例。
2.合并两种及以上慢病的患者实施手术麻醉数量逐年增多，这和人均寿命延长、医保政策及人们对健康理念发生变化相关。老年人实施全麻对麻醉医师是一个新的挑战。多模式镇痛、减少**受体药物使用以及目标导向液体管理策略在老年患者麻醉中尤为重要。老年患者的**选择以不损害脏器功能为原则，针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质的药物如抗胆碱药东莨菪碱长托宁以及苯二氮卓类药物应加以避免，对于脆弱肾功能患者，肌松剂选择霍夫曼消除的顺式阿曲库铵，对于脆弱肺功能以及高龄患者（>75岁），最好给予短效镇静镇痛药维持麻醉，以避免中长效药物残余效应对患者苏醒期呼吸功能影响。老年人由于循环脆弱性，诱导选择对循环抑制较轻的镇静药物如依托咪酯乳剂，丙泊酚容易导致血压下降，如需使用应小剂量分次缓慢静脉推注或者靶控输注。诱导后血压下降应及时处理，慎用即刻进行气管插管以**循环的方法提升血压。
3.本例麻醉前控制血压，调整血糖，选择插管全麻加静吸复合全麻，慢诱导，使用依托咪酯，顺式阿曲库铵，地佐辛，右美托咪定，**类使用**及**，术毕未拮抗，未使用苯二氮卓类及抗胆碱药长托宁等，中转开腹时稍加深麻醉，使用呼末监测及麻醉深度监测并使用地佐辛托烷司琼，术毕停药前给予镇痛药布托啡诺防止**停药后爆发痛，伤口处术者注射0.5%罗哌卡因。术毕拔管后送ICU继续监护治疗，PCIA镇痛，体现多模式镇痛。
病例来源：爱爱医
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