主诉

女性,5岁2月岁,儿童
睡眠打鼾2年，伴听力下降1月

现病史

患者家属代诉于2年前无明显诱因，开始出现睡眠打鼾，伴晨起口干，感冒受凉后症状加重，伴张口呼吸、鼻痒，偶有清涕，无夜间呼吸暂停及夜间憋醒，无白天嗜睡，无头昏及记忆力减退，起病后病情持续性发作，一直未予以重视，家长诉打鼾症状逐渐加重。1月前患者家长发现患者听力下降，电视、手机声音比平时明显增大，未行相关检查及治疗，现为进一步诊治遂来我院就诊，在门诊诊断为“腺样体肥大、双耳分泌性中耳炎”收入院。自患病以来，患者精神状态良好，饮食正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.1℃，P：117次/分，R：20次/分，BP：96/75mmHg
T:36.1℃，P:117次/分，R:20次/分，BP:96/75mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm，右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律114次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期级别杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜呈琥珀色，标志形态清楚，动度欠佳，中耳腔积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（-）、Weber(=)、双侧Schwabach（-）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲肥大，无充血，双侧中鼻甲无充血、肥大，鼻中隔稍右偏，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。腺样体肥大，约占后鼻孔4/5，腺样体表面少许粘性分泌物，会厌活动居中，梨状窝无积液。余咽喉情况不能满意窥及。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性

辅助检查

2020.11.18我院内镜检查提示：双侧分泌性中耳炎 腺样体肥大。

初步诊断

1.腺样体肥大 2.双耳分泌性中耳炎

诊断依据

1.患儿5岁儿童，起病隐匿，病程长。 

2.以“睡眠打鼾2年，伴听力下降1月”为主要表现； 

3.辅助检查：鼻内镜及耳内镜支持诊断，电测听及声导抗提示双儿轻度传导性听力下降，中耳负压。

鉴别诊断

结合患儿临床症状，辅助检查及病史，诊断明确。无需鉴别。

诊治经过

患者曾在院外积极药物保守治疗，使用糠酸莫米松喷鼻及口服孟鲁斯特等治疗，治疗3月临床症状仍无缓解。随决定手术治疗。入院后完善术前常规准备，于全麻下行“腺样体低温等离子消融+双耳鼓膜只管术”。手术顺利。术中见：腺样体肥大堵塞后鼻孔4/5，双儿鼓室内胶冻样分泌物。

诊断结果

1.腺样体肥大 2.双耳分泌性中耳炎

股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。