主诉

女性,68岁,农民
双侧鼻阻10年，头痛10天

现病史

患者于10年前无明显诱因，逐渐出现双侧鼻阻,鼻阻呈间歇性，左侧为重。偶有打喷嚏，流清涕，自觉嗅觉下降。无倒吸涕，无前额闷胀不适，无流脓涕、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作，院外未正规治疗，上述症状缓解不明显。近10天来，患者无明显诱因出现头痛不适，以左侧枕后部头痛为主，间歇性，下午较重。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“左蝶窦炎？”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

既往有“干燥综合征13余年”，具体治疗情况不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：131/67mmHg
T:36.3℃，P:89次/分，R:18次/分，BP:131/67mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律89次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。 腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。 生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况  耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。 鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.3,VOS 0.3。 咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。 颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2020-10-11我院门诊鼻窦CT：左侧蝶窦炎可能。左侧中鼻甲、双侧下鼻甲肥大。鼻中隔略左偏曲。入科后行鼻内镜检查：左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚。

初步诊断

1.左侧慢性蝶窦炎2.双侧下鼻甲肥大3.鼻中隔偏曲

诊断依据

1.双侧鼻阻10年，头痛10天。 2.查体：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。3.辅查：2020-10-11我院门诊鼻窦CT：左侧蝶窦炎可能。左侧中鼻甲、双侧下鼻甲肥大。鼻中隔略左偏曲。入科后行鼻内镜检查：左侧中鼻甲后份鼻咽部可见白色粘稠分泌物积聚。

鉴别诊断

患者目前临床症状比较典型，结合查体及CT检查，考虑左侧蝶窦占位性病变，需要与慢性蝶窦炎、霉菌性蝶窦炎、或者鼻窦良恶性肿瘤相鉴别，必要时可以完善核磁共振检查协助诊断。需要结合病理结果才能最终明显诊断。

诊治经过

患者入院后完善术前常规检查，排除手术禁忌后，于全麻下行“经鼻内窥镜行左侧蝶窦病损切除+左侧蝶窦、筛窦开放+双侧下鼻甲成形术”。术中见：鼻中隔高位稍左偏曲，压迫左中甲，双侧下鼻甲肥大，粘膜肥厚。左侧筛窦内粘膜水肿、增厚，息肉样变，左侧蝶窦内见黄褐色干酪样物“霉菌团块”堵塞，鼻咽部未见明显异常。术后给予：阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴抗感染，氨甲环酸 100ml 静滴止血及止痛等对症治疗。患者鼻腔填塞纳吸棉及明胶海绵，术后抗炎治疗3天后出院。出院后2周返院复查，清理鼻腔填塞物后，见创面愈合良好。

诊断结果

1.左侧霉菌性蝶窦炎，2.双侧下鼻甲肥大，3.鼻中隔偏曲

股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。