主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规回报示：白细胞：3.20*10^9/L，红细胞：3.68*10^12/L，血红蛋白：132g/L，红细胞压积：39.20%，平均血红蛋白浓度337g/L。CT示：胃壁局部增厚，厚约1.7cm。病理回报示：胃窦印戒细胞癌。

初步诊断

诊断依据

1.中老年男性，慢性病程，急性起病； 

2. 患者6天前病理回报为胃窦印戒细胞癌，无明显胃部胀痛不适，时有反酸、嗳气； 

3.查体：腹平坦，上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋缘下未及，叩移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分； 

4. CT示：胃壁局部增厚，厚约1.7cm。病理回报示：胃窦印戒细胞癌。

鉴别诊断

1.萎缩性胃炎：主要表现为上腹烧灼性疼痛、胀痛，进食后加重，可伴有食欲不振、恶心、泛酸、嗳气、便秘等等，查体上腹压痛。胃镜检查粘膜光滑、变薄，可以伴发息肉，病理检查可以明确诊断。本例患者既往胃溃疡病史，伴泛酸、嗳气，病理检查示印戒细胞癌，可以鉴别。 

2.胃溃疡：多由于幽门螺杆菌感染引起，主要表现为慢性、周期性上腹部疼痛、食欲不振，餐后腹胀或者胃部不适。查体上腹部压痛。胃镜检查可以发现溃疡，粘膜活检可以明确诊断。本例患者既往胃溃疡病史，反复发作，半月前再次出现腹痛，伴泛酸、嗳气，6天前病理检查示印戒细胞癌，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者中老年男性，慢性病程，急性起病；6天前病理回报为胃窦印戒细胞癌，查体：腹平坦，上腹局限性压痛，CT示：胃壁局部增厚，厚约1.7cm。病理回报示：胃窦印戒细胞癌。诊断明确。 

2.患者入院后无手术禁忌，全麻下行根二远端胃癌根治术，术后预防大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢孟多酯1.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次。同时应用奥美拉唑抑制胃酸分泌等治疗。 

3.手术中需要注意：患者病理示印戒细胞癌，恶性程度高，胃体部肿物，不排除为癌肿病灶，故术中亦应按照无瘤术处理。在处理小网膜后，需要沿肝总动脉切开动脉鞘，清除肝总动脉及胰腺上缘淋巴结，向左直达腹腔动脉及胃左动脉分叉处。在处理胃左动脉淋巴结时，此处常有较多互相融合的淋巴结，需要将动脉、静脉两侧的腹膜切开，锐性分离，先结扎切断静脉，再距离起始部0.5厘米结扎切断动脉，残端4、7号线双重结扎，避免脱落。 

4.根据本例总结如下：印戒细胞癌，预后极差，早期患者可以考虑手术治疗，能够明显改善预后，晚期患者，多采取以保守治疗为主的综合治疗。手术适应症包括：无严重心肝肾等重要脏器功能障碍，锁骨上无肿大淋巴结，无腹水，直肠指诊盆腔未及肿物，术前检查无肝脏、肺等远处转移，白蛋白不低于35g/L，术中未发现肝脏转移，腹膜无种植，肿瘤未浸润胰腺、肠系膜上动脉，腹主动脉旁淋巴结无转移。如果术前出现远处转移，或者剖腹探查发现肝脏、腹膜等转移，为手术禁忌症。术前准备包括纠正贫血、低蛋白血症，如果合并幽门梗阻，应禁食水，洗胃3～5天，肠道清洁准备。