姜悦哲儿科-儿科综合 主任医师
更新时间：2021-09-02 11:16
【基本信息】女，13岁，学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】大肠埃希菌败血症+严重脓毒症+轻度贫血+低钾血症+呼吸性碱中毒（失代偿） 6、EB病毒感染+真菌感染+铁缺乏+低蛋白血症+急性支气管炎+肝功能异常
【治疗方案】给予阿奇霉素+炎琥宁+美罗培南静点抗感染治疗7天+利奈唑胺抗感染治疗+头孢曲松抗感染治疗9天
【治疗结果】病情好转
【病案重点】脓毒血症，EB病毒感染伴多种并发症
1.血常规：白细胞9.03×10^9/L，中性87.61％，淋巴9.12％，单核3.00%，血色素111g/L，血小板242×10^9/L，CRP：39.6mg/L
2.新型冠状病毒核酸检测 阴性
3.血气分析回报（静脉血）：PH：7.49，PCO2：30mmHg，PO2:47mmHg，Lac：1.3mmol/L，HCT:33%，HCO3-：22.9mmol/L，BE：-0.4mmol/L
4.呼吸道病毒五联检：肺炎支原体IgM抗体 阴性、柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性、肺炎衣原体IgM抗体 阴性、呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性、腺病毒IgM抗体 阴性。
5.降钙素原测定(定量)：降钙素原(PCT) 40.11 ng/ml。
6.流感病毒三联检：流感病毒A型Igm抗体 阴性、副流感病毒IgM抗体 阴性、流感病毒B型IgM抗体 阴性。
7.细菌抗体测定(金标法)：结核分枝杆菌IgM抗体检测 IgM阴性(-)、结核分枝杆菌IgG抗体检测 IgG阴性(-)。
8.EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.11 COI、EB病毒核心抗原IgG 94.00 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 246.00 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 58.10 U/ml。
9.肺炎支原体检测IgG、IgM（2项）：肺炎支原体IgG抗体 11.60、肺炎支原体IgM抗体 0.19。
10.红细胞沉降率(ESR仪器法)：红细胞沉降率测定 29.97 mm/h。
11.铁测定(化学法)：铁 3.15 umol/L。
12.ASO：抗链球菌素O 4.90 U/ml。
13.肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶 20.5 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 26.6 U/L、总蛋白 54.4 g/L、肌酸激酶 453.6 U/L、肌酸激酶同工酶MB 12.0 U/L、肌红蛋白 158.10 ug/L。
14.钾钠氯钙离子测定(4项)：钾 3.33 mmol/L、钠 137.0 mmol/L、氯 105.8 mmol/L、钙 2.04 mmol/L。
15.葡萄糖测定(随机)：葡萄糖 8.83 mmol/L。
16.肾功测定(6项)：肌酐 74.30 umol/L、二氧化碳 17.98 mmol/L、胱抑素C 1.05 mg/L。
17.心电图：窦性心动过速。
18.凝血项测定(4项)：凝血酶原时间 13.80 s、国际标准化比值 1.20、活化部分凝血活酶 25.10 s、纤维蛋白原 4.04 g/L、凝血酶时间 15.60 s。
19.血培养回报：双侧双抽，双侧血瓶皆报阳，双瓶培养为同一细菌；培养检出：大肠埃希菌，G-杆菌，菌落数++++。药敏试验：敏感：头孢呋辛、头孢西丁、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南；中介：头孢唑林；耐药：庆大霉素、氨苄西林、复方新诺明。真菌D-葡聚糖检测(G试验)：真菌D-葡聚糖检测(G试验) 177.69。曲霉菌抗原试验(GM试验)：曲霉菌抗原试验(GM试验)
（一）严重脓毒症：1.发热2天；2.查体：咽部充血；3.辅助检查：降钙素原(PCT) 40.11 ng/ml。
（二）EB病毒感染：1.辅助检查：EB病毒衣壳抗原IgG 246.00 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 58.10 U/ml。
（三）轻度贫血：1.查体：面色略白；2.辅助检查：血常规：血红蛋白 101.0 g/L、红细胞压积 29.80 %、红细胞平均体积 79.72 fL、平均血红蛋白量 27.00 pg、平均血红蛋白浓度 339.00 g/L。
（四）低钾血症：钾 3.33 mmol/L。
（五）呼吸性碱中毒（失代偿）：1.辅助检查：血气分析回报（静脉血）：PH：7.49，PCO2：30mmHg，PO2:47mmHg，Lac：1.3mmol/L，HCT:33%，HCO3-：22.9mmol/L，BE：-0.4mmol/L。
（六）铁缺乏：1.辅助检查：铁 3.15 umol/L。
（七）低蛋白血症：1.辅助检查：肝功：总蛋白 54.4 g/L，白蛋白 32.6 g/L。
1.重症肺炎：患儿以高热、寒颤为主要表现，入院查炎症指标提示患儿为重症感染，需注意重症肺炎可能，但患儿病史短，入院后继续观察呼吸道症状，肺CT检查否定此疾病。
2.化脓性关节炎：患儿入院后查体四肢活动自如，无关节红肿及疼痛，暂不支持化脓性关节炎诊断。
3.种树神经系统感染性疾病：患儿入院后精神状态较好，神志清，无头痛及呕吐表现，查体颈软，神经系统检查未见异常，病理征阴性，暂不支持中枢神经系统感染性疾病，必要时查脑脊液协助诊治。
4.泌尿系统感染：患儿以发热、寒颤为主要表现，入院查降钙素原明显升高，肾功肌酐略升高，需注意泌尿系统感染性疾病，询问患儿病史无尿频、尿急、尿痛表现，暂不支持泌尿系统感染，可进一步完善尿培养检查明确诊断。
5.I型糖尿病：患儿入院查血糖高于正常，考虑为应激性血糖升高，择期复查，暂时不考虑此项诊断。
入院后给予阿奇霉素0.5g、炎琥宁0.24g，各静点1次，美罗培南1g/次、q8h静点抗感染治疗7天，利奈唑胺0.6g/次、q12h静点抗感染治疗2天，入院第8天换用注射用头孢曲松2g/次，日1次静点抗感染治疗9天。 入院第1天查患儿有高热、寒颤表现，入院查降钙素原明显升高，肝功白蛋白及总蛋白低痛及反跳痛阳性，肠鸣音活跃，完善肝胆脾、腹部及右下腹彩超未见明显异常，请外科会诊，考虑患儿腹部疼痛不除外为高热引起胃肠功能紊乱或腹腔内淋巴结炎可能，建议继续抗炎等治疗。根据患儿症状、体征及辅助检查，提示患儿为严重脓毒症，予美罗培南按每次1g，q8h静点抗感染，同时需提请药事委员会批准。 入院第2天，患儿共发热4次，体温最高41℃，热时伴有寒颤，查血离子血钾仍低，CRP较前升高，血常规白细胞较前升高，分类中性为主，血红蛋白较前升高，降钙素原较前下降；尿常规隐血+，酮体+，便常规正常。患儿复查血钾仍偏低，加用枸橼酸钾颗粒口服补钾治疗，再复查；尿常规酮体阳性，考虑与患儿进食差有关，为饥饿性酮体，尿隐血阳性，考虑与发热有关。患儿复查降钙素原下降不理想，拟联合利奈唑钠静点抗感染治疗。 入院第3天，患儿发热2次，体温最高40.3℃，发热热峰较前下降，次数较前减少，热时无寒颤 ，无头晕及头痛，无腹痛及尿频、尿急等症。 入院第4天发热2次，体温最高39.2℃，停利奈唑安静点。 入院第5天，患儿发热1次，体温最高38℃，出现咳嗽，且次数渐增多，给予布**雾化吸入缓解呼吸道症状，查类风湿因子正常，肝功正常，血离子均正常，血糖正常，肾功正常，降钙素原较前下降，CRP较前下降，血常规白细胞较前恢复正常，分类中性为主，曲霉菌抗原检测阴性，真菌D-葡聚糖检测升高；血培养回报：双侧双抽，双侧血瓶皆报阳，双瓶培养为同一细菌，培养检出：大肠埃希菌，G-杆菌，菌落数++++，药敏试验：敏感：头孢曲松、美罗培南、亚胺培南。根据患儿血培养阳性，故诊断大肠埃希菌败血症成立。
修正诊断：1.大肠埃希菌败血症；2.严重脓毒症；3.轻度贫血；4.低钾血症；5.呼吸性碱中毒（失代偿）；6.EB病毒感染；7.真菌感染；8.铁缺乏。患儿病情好转，停一级护理，改为二级护理。 入院第6天，患儿体温恢复正常，咳嗽频繁，伴咽痛，给予开喉剑喷喷剂外用对症，完善肺CT:肺野透光度良好，双肺未见异常密度影。 入院第7天，患儿体温正常，咳嗽好转，72小时观察结核菌素试验结果：阳性，硬结直径平均11.5mm，无水泡、坏死。 入院第8天复查降钙素原较前下降，CRP较前下降，血常规白细胞及分类正常，血红蛋白较前恢复正常，肝功谷丙转氨酶升高，肾功正常，肺炎支原体阴性。患儿肝功谷丙转氨酶升高，诊断肝功能异常成立，予水飞蓟宾胶囊、葡醛内酯片口服保肝降酶治疗。炎症指标较前好转，提示治疗有效，上级医师指示降级治疗，予进口头孢曲松2g/次，日1次静点抗感染治疗。 入院四11天，复查血培养回报：双侧双抽，右侧血瓶报阳，培养结果凝固酶阴性葡萄球菌，污染可能大。 入院第15天，复查血培养：双侧双抽，均培养阴性。 入院第16天复查肝功、肾功、尿常规正常，血常规白细胞及分类正常，CRP正常，降钙素原正常，真菌D-葡聚糖检测阴性，血沉仍高于正常。患儿现入院治疗16天，目前无发热，偶有咳嗽，无头晕及头痛，无皮疹，无腹痛，无尿频、尿急等症，连续两次血培养结果阴性，炎症指标较前恢复正常，考虑疾病临床治愈
病例来源：爱爱医
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