【病案介绍】
现病史
该患者于11小时前无明显诱因出现腹痛，恶心伴呕吐为内容物，无肉眼血尿，就诊于当地医院诊断为肠梗阻。自带腹部CT示：1.考虑小肠梗阻，梗阻部位位于前上腹壁瘢痕处，梗阻原因考虑粘连所致，请结合临床。2.肝右叶囊肿，肝多发钙化灶。3.胆囊多发结石。4.左肾钙化灶。5.胃术后改变，请结合临床病史，注意复查。门诊以肠梗阻收入院。现患者腹痛，无恶心呕吐，无排气排便。
既往史
胃大部切除手术史20年。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。
个人史
出生吉林省长春市，不吸烟，偶尔饮酒。30岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康，父母已故，兄弟姐妹健在。
查体
T：36.7℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/85mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，自主**，步态正常。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
专科情况：腹平坦，上腹部见长约15cm陈旧手术瘢痕，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部压痛，轻度反跳痛，无明显紧张，肠鸣音亢进，未闻及振水音，双肾区无叩痛。
辅助检查
自带腹部CT示：
1.考虑小肠梗阻，梗阻部位位于前上腹壁瘢痕处，梗阻原因考虑粘连所致，请结合临床。
2.肝右叶囊肿，肝多发钙化灶。
3.胆囊多发结石。
4.左肾钙化灶。
5.胃术后改变，请结合临床病史，注意复查。
当地医院血分析：WBC 13.69X10^9/L、HGB 173.00g/L、NEUT% 89%。尿淀粉酶：725U/L。血淀粉酶 92.2U/L。
【诊治过程】
初步诊断
肠梗阻
胆囊结石
诊断依据
1.腹痛11小时。
2.查体：腹平坦，上腹部见长约15cm陈旧手术瘢痕，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部压痛，轻度反跳痛，无明显紧张，肠鸣音亢进，未闻及振水音，双肾区无叩痛。
3.腹部CT示：考虑小肠梗阻，梗阻部位位于前上腹壁瘢痕处，梗阻原因考虑粘连所致，请结合临床。肝右叶囊肿，肝多发钙化灶。胆囊多发结石。左肾钙化灶。胃术后改变，请结合临床病史，注意复查。
当地医院血分析：WBC 13.69X10^9/L、HGB 173.00g/L、NEUT% 89%。尿淀粉酶：725U/L。血淀粉酶 92.2U/L。
鉴别诊断
肠梗阻可与以下疾病相鉴别：
1.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。
2.急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。增强CT扫描可明确诊断。
3.急性阑尾炎：多数患者有转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征。
诊治经过
患者入院后完善相关检查，给予一级护理，禁食水、进行胃肠减压。根据患者的症状进行补液、抑酸、抗炎对症治疗，给予左氧氟沙星注射液0.3g静点，泮托拉唑42.3mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静点，替硝唑氯化钠注射液0.4g静点，复方氨基酸注射液250ml静点，脂肪乳注射液250ml静点，乳酸钠林格注射液500ml静点，氯化钾3.0g、维生素C注射液3g、注射用复方三维B 1支加入5%葡萄糖1000ml、0.9%氯化钠注射液500ml静点。经治疗现患者未诉不适，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，排气排便正常，病情稳定办理出院。出院后注意饮食及休息，病情有变化随诊。
诊断结果
肠梗阻，胆囊结石
【分析总结】
肠梗阻是比较常见的一种疾病，患者多会出现腹胀、腹痛以及恶心等症状。如果梗阻不能及时解除，会影响人体内环境的变化，引发休克、感染等严重并发症，甚至危及生命。临床上肠梗阻的治疗主要是以积极的保守治疗为主，包括胃肠减压、清洁灌肠、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，以及防止感染。
本例患者出现腹痛，恶心呕吐，无排气排便。结合查体、腹部CT等相关检查，明确诊断为肠梗阻、胆囊结石。患者入院后给予禁食水、持续性胃肠减压，减轻胃肠道负担，同时给予补液、防止感染等对症治疗。建议患者取半卧位，有利于膈肌下降，减轻腹胀对呼吸、循环系统的影响。同时要密切观察患者的生命体征，记录出入量，注意胃肠减压管引流的颜色、量以及性质。定期冲洗胃肠减压管，保持通畅，防止阻塞。如果引流量逐渐减少，说明胃肠道功能逐渐在恢复，肠梗阻症状正在逐步缓解。如果患者腹痛腹胀症状与体征不见好转或反有加重，应考虑有肠绞窄的可能，必要时需要采取手术治疗。患者出现排便排气后，说明肠梗阻症状开始缓解，可以适当吃一些流质饮食。同时要适当的进行活动，可以加快恢复肠蠕动。肠梗阻的患者日常生活要健康饮食，以清淡易消化的食物为主，少量多餐，避免暴饮暴食。平时多吃水果和蔬菜，忌食辛辣**性的食物，保持大便通畅，需要适量运动。
病例来源：爱爱医
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