主诉

上腹部疼痛半月

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞4.88*10^9/L，中性粒细胞比率62.10%，淋巴细胞比率28.20%，中性粒细胞数2.80*10^9/L。胃镜示：食管炎，十二指肠球部溃疡，胃溃疡多发？核磁共振示：胆囊腺肌症可能，肝脏囊肿或血管瘤，胰头上方及腹膜后多发淋巴结，左肾小囊肿。

初步诊断

诊断依据

1.中老年男性，急性病程； 

2.患者半月前出现腹部疼痛，以上腹及左侧腹为重，呈持续性隐痛，无阵发性加重，进食后腹痛剧烈，无他处放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无减轻，药物治疗病情略好转，但腹痛无减轻，仍为持续性隐痛，进食后加重； 

3.查体：腹部平坦，上腹正中及左侧腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，未闻及气过水音及血管杂音； 

4. 血常规示：白细胞4.88*10^9/L，胃镜示：食管炎，十二指肠球部溃疡，胃溃疡多发？核磁共振示：胆囊腺肌症可能，肝脏囊肿或血管瘤，胰头上方及腹膜后多发淋巴结，左肾小囊肿。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者持续性腹痛，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，胃镜检查可以鉴别。 

2.十二指肠溃疡穿孔：表现为突发全腹剧痛，伴恶心、呕吐。查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者查体肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，上腹正中及左侧腹压痛，无反跳痛、肌紧张，无“板状腹”，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音。胃镜检查可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者缘于半月前无明确诱因出现腹部疼痛，以上腹及左侧腹为重，呈持续性隐痛，无阵发性加重，进食后腹痛剧烈，无他处放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无减轻，药物治疗病情略好转，但腹痛无减轻，仍为持续性隐痛，进食后加重；查体：腹部平坦，上腹正中及左侧腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，未闻及气过水音及血管杂音；胃镜示：食管炎，十二指肠球部溃疡，胃溃疡多发？核磁共振示：胆囊腺肌症可能，肝脏囊肿或血管瘤，胰头上方及腹膜后多发淋巴结，左肾小囊肿。 

2.本例治疗主要是注意饮食，抑制胃酸分泌，解痉止痛，早期进流食，逐渐过渡到半流食，普食。戒烟戒酒，避免辛辣等**性饮食。由于患者胃镜检查示幽门螺杆菌阴性，故不予杀菌治疗。患者出院后需要继续服用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜药物6～8周，直至复查后溃疡愈合。 

3.诊疗过程中问题分析和讨论：患者出现腹痛症状，首先考虑是十二指肠球部溃疡，多发胃溃疡导致，故首先予以治疗。十二指肠球部溃疡、多发胃溃疡，主要病因包括幽门螺杆菌感染、胃酸分泌过高、胃十二指肠运动功能异常、遗传因素等等，尤其精神因素对溃疡的影响较大，治疗的难点在于幽门螺杆菌清除后容易再次感染，饮食生活习惯不良，精神压力过大，均可以导致溃疡复发，故需规律治疗4～6周，愈合后避免吸烟、饮酒，保持良好饮食习惯，避免熬夜，避免精神紧张，减少复发的诱因。本例在治疗过程中，首先应用间苯三酚解痉止痛，奥美拉唑抑制胃酸分泌、应用保护胃粘膜等药物，疼痛消失，坚持规律服药，溃疡逐渐愈合。食管炎，是由于食管粘膜屏障作用减弱，食管下括约肌松弛，胃肠道内容物出现反流导致，主要表现为胸骨后烧灼样疼痛，泛酸，吞咽困难。治疗主要是质子泵抑制剂、促动力药、粘膜保护剂等等，治疗的主要困难在于周期长，大概需要3～6个月，愈后容易复发，故治愈后，同样需注意饮食，生活中避免穿紧身衣裤，避免咳嗽，定期复查。 

4. 未解决的病症：胆囊腺肌症，是胆囊腺体和肌层增生的良性疾病，以慢性增生为主，同时合并退行性改变。可分为弥漫型、阶段型、局限型三种。平素无特异性症状，偶有右上腹痛痛，易于胆石症、胆囊炎混淆。明确诊断后可以微创保留胆囊手术，根据术中冰冻病理结果，绝对是否切除胆囊。抛弃既往胆囊切除的常规术式，尽量保留胆囊，但需要注意，如果术中病理提示恶变趋势，需要行胆囊切除。肝脏囊肿或血管瘤，左肾小囊肿，可以临床观察，不予特殊处理，如果在观察过程中，进行性增大，或者出现其他危险迹象，可以手术切除。