主诉

现病史

既往史

查体

神志清楚，表情自如，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛周外生殖器无异常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：腹平软，无压痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛。

辅助检查

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.急腹症患者如胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、溃疡病、胰腺炎、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等所引起的疼痛易于输尿管结石发作时的疼痛相混淆，但胆道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而输尿管结石疼痛则在脊肋角、向输尿管径路放射。 

2.胆道疾病发作时右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、墨菲征(Murphys sign)、白细胞略升高。 

3.急性阑尾炎疼痛和体格检查阳性征局限于右下腹，并可伴有寒颤、发热、腹泻等全身症状，尿常规多正常，亦可出现红细胞。 

4.卵巢囊肿蒂扭转和宫外孕一般尿检正常，病变局限于下腹部。必要时可行妊娠尿试验和盆腔穿刺检查以确定有无出血以助鉴别诊断。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（泌尿系CT、血尿常规、生化等）；

2.给予抗感染等对症治疗；

3.明确诊断后，体外碎石或手术治疗。 术前准备完毕，拟在椎管内麻醉下行右侧输尿管镜钬激光碎石术。麻醉简要经过：入室开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR  RR 等，取右侧卧位，于L34间隙穿刺，成功后腰麻（注入0.5%2.8ml），头向置管3.5cm畅，麻醉平面适当（T10--S），静脉输注胶体500ml，缓慢输注晶体液。术中持续冲洗时患者出现寒颤，BP92/50mmHg，HR130bpm，诉胸闷不适，EKG示窦速，急查血气分析未见明显异常。疑似菌血症，立即给予帕拉西林钠他唑巴坦钠2.25+盐水250ml快速静滴，**20mg静滴，甲氧明2mg静滴，10min后患者寒颤消失，继续手术，术毕拔除硬膜外导管，生命体征正常，送入ICU继续观察治疗。 手术简要经过：患者麻醉成功后取截石位，常规手术野消毒铺巾,经尿道插入9.5F输尿管镜，探查膀胱内无结石、肿瘤、憩室，双侧输尿管开口清晰可见，沿右侧输尿管开口插入0.038in诱导丝，通过诱导丝引导输尿管镜进入输尿管，在直视下前进，见右侧输尿管下段多个碎石，大小约0.6*0.8cm，质硬，持续液体冲洗保持视野清晰，以钬激光将结石击碎，并以取石钳将碎石夹至膀胱内，在直视下向上前进直达肾盂，未见明显异常，置入6F的D-J管，并留置导尿。术毕,手术经过顺利，患者返回ICU。术毕给予止血（氨甲环酸0.5静滴qd）抗炎（哌拉西林他唑巴坦2.25静滴q8h）及支持对症处理（复方氨基酸250ml静滴）等治疗，术后第六天出院。

诊断结果

1.这是一右输尿管下段结石行输尿管镜下钬激光碎石术中发生寒颤的麻醉病例。 

2.输尿管镜下钬激光碎石术是泌尿外科腔内新技术,它的设备技术含量高,碎石效率高,碎石时间短,对周围组织不造成损伤,是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，被誉为腔内碎石的“金标准”。因其创伤小、定位准确、术中痛苦小、术后恢复快、住院时间短等优点而得到广泛应用，但术者操作不当容易发生各种并发症，甚至导致严重后果。其中，寒颤为术中常见的并发症之一。由于结石易合并感染，灌注液压力过大造成细菌或毒素大量进入血液，引起菌血症或毒血症，导致患者出现寒颤等一系列症状。另外患者丙肝病史多年，肝功能受损，肝脏产热功能减低，热量更容易散失，从而寒颤机率大增。 

3.本病麻醉选择一般选择椎管内麻醉，有禁忌症者可实施全身麻醉。术中注意加强保温措施，积极应用抗生素，维持适当灌洗液压力，保持出水通畅等，以有效防止寒颤的发生。因此，术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，注意出水通畅，定期取出肾镜放水，以防止寒颤的发生。随时注意更换灌注液，使术中灌注液温度保持约26 ℃～30 ℃；患者身下放置变温毯，温度调至38 ℃～40 ℃；输液输血采用输液加温器，减少温度过低对机体的**。一旦出现寒颤，可静脉推注10～20 mg**。 术后继续有效抗生素治疗。积极向患者做好疾病相关知识的健康教育工作，取得配合。出院时嘱患者生活规律、情绪稳定、劳逸结合。嘱患者多饮水，不憋尿，养成定时排尿的习惯，以防尿液反流，引起尿路感染，嘱患者遵医嘱定期复查。