主诉

男性,80岁,农民
突发右上腹部及胸部疼痛2小时

现病史

患者今晨07：30左右无明显诱因突发右上腹部及胸部疼痛，伴大汗，有恶心、呕吐胃内容物1次，有喘气，无心慌，无头晕头痛，无左上肢疼痛，无畏寒发热，在家未予特殊处理，急呼120来我院，以胸腹部疼痛待查收入院治疗。起病以来，患者神清，精神、睡眠、饮食差，体力较前明显下降，体重无变化。

既往史

既往有慢性乙肝及类风湿性关节炎病史，有阑尾切除术史，有烟酒嗜好，否认高血压病、糖尿病、心脏病病史及药物过敏史。

查体

T：36℃，P：103次/分，R：20次/分，BP：210/136mmHg
专科情况：神清、精神差，双瞳孔正大等圆、光反射存在，颈软，口唇不绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心律103次／分,律齐、无杂音，腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。

辅助检查

入院心电图示：窦性心动过速、偶发室早。随机血糖：6.6mmol/L,SPO2  96%。 免疫学示慢性乙肝，小三阳；凝血轻度异常；感染三项异常，见涂片 CT示腹腔空腔脏器穿孔。主动脉附壁血栓伴动脉粥样硬化；双肺感染，心影增大；肝脏多发囊肿；双侧腋窝下淋巴结增多增大；

初步诊断

1.胸腹部疼痛待查：主动脉夹层？ 急性胰腺炎? 急腹症？ 2.类风湿性关节炎 3，慢性病毒性乙型肝炎

诊断依据

高龄男性患者，乙肝病史及类风湿性关节炎病史，突发右上腹部及胸部疼痛2小时入院，主动脉CTA临时报告提示腹腔游离气体，考虑脏器穿孔可能。排除主动脉夹层。

鉴别诊断

需与主动脉夹层相鉴别：多有剧烈胸痛或后背部疼痛等临床表现，测双侧血压多不对称，行主动脉CTA检查可以鉴别。

诊治经过

入院排除新冠肺炎后，立即术前准备。与家属进行有效沟通，麻醉及手术存在的风险。患者家属要求手术。 麻醉前访视：高龄男性患者，双肺感染且心影增大，慢性乙肝，感染三项指数异常。急诊入室，ASA3-4级，麻醉风险值高，存在麻醉后无法脱机，肺部感染，心脏不良事件或者猝死等情况，告知家属征得其同意后谨慎实施气管内全麻。 麻醉简要经过：入室开放大静脉，常规监测IBP，SPO2 HR  RR  PETCO2 麻醉深度监测等。右桡动脉穿刺测压，右颈内静脉穿刺测压及补液，以胶体为主，晶体输注速度40gtt/min。慢速诱导，静脉顺序给予地佐辛2mg，长托宁0.1mg，依托咪酯乳剂12mg，**20mg，顺式阿曲库铵12mg，10min后经口可视喉镜插管，确认导管在气管内双肺呼吸存在且对等后接麻醉机行控制呼吸，术中潮气量400ml，频率14bpm，吸呼比1:2，静脉泵注**丙泊酚及吸入1%-2%七氟烷维持麻醉，术中平顺，但是术后一小时术毕时PETCO2增高至53mmHg，立即测动脉血气，PH7.22  PCO253mmHg，PO2 222mmHg，余结果尚正常。心电图提示ST改变。考虑患者肺部情况及综合全身情况，诊断为呼吸性酸中毒，调整呼吸参数，加快呼吸频率，过度通气，10min后PETCO2降至43mmHg，继续过度通气及PEEP4cmH2o，患者苏醒，握拳有力，呼吸较平稳，拔管，继续观察10min，不吸氧饱和度在92%以上，接PCIA送入ICU继续观察治疗。 手术简要经过：麻醉达成后，取高低足低位，左侧倾斜，术野常规消毒铺巾。于脐下缘行10mm皮肤切口，置入10mmTrocar并建立气腹，置入腹腔镜探查，见腹腔内大量积液及食物碎屑，吸引器清理腹腔赶紧后，在胃窦部前壁可见一大小约2.0*1.0溃疡并穿孔，余探查未发现明显异常，遂决定行修补术。于右侧肋缘下约2.0cm作一10mm切口，置入10mmTrocar。再于左侧肋缘下约3cm作一5mm穿刺孔，置入5mmTrocar，3-0吸收线在穿孔部位作全层缝合3针，并行大网膜覆盖，清水冲洗腹腔，再次观察腹腔内创面无出血，吸引器吸引腹腔内冲洗液体，并置陶氏腔及温氏孔引流管各一根。拔出套管，消除气腹，粘贴伤口，术毕。术中麻醉满意，患者安返ICU。术后给予抗炎及对症治疗；持续心电监护，持续低流量给氧。5天后患者出院。

诊断结果

胃穿孔，类风湿性关节炎，慢性病毒性乙型肝炎，呼吸性酸中毒