摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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萎缩性胆囊炎误诊胆囊癌一例诊治经过分析

马常天外科-胸外科 主治医师

更新时间:2021-09-03 11:30

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病例摘要

【基本信息】男,72岁,农民。

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.萎缩性胆囊炎,2.胆总管结石。

【治疗方案】全麻下行胆囊切除术+经胆囊管胆道镜网篮取石术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行胆囊切除术+经胆囊管胆道镜网篮取石术

【病案介绍】

主诉

男性,72岁,农民。
右上腹痛痛2月余。

现病史

患者于2月前无明显诱因出现右上腹痛痛不适,呈阵发性,未向右肩背部放射,无恶心、呕吐,无发热及异常汗出,在我院及菏泽市市立医院检查均提示胆囊炎,未行特殊治疗,后症状有所加重,10余天前出现皮肤发黄,纳差,消瘦,3天前出现血尿,并有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,1天前在当地社区行B超检查提示胆囊占位,今为求进一步诊治***,行上腹部强化CT示:胆囊癌。遂以“胁痛病”收住院。症见:患者右上腹阵发性疼痛,伴全腹胀痛,偶有恶心,无呕吐,无发热及异常汗出,自发病以来纳眠差,二便少,体重明显减轻。

既往史

既往有慢性支气管炎病史20余年,高血压病史3年余,否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。

查体

T:36.7℃,P:79次/分,R:19次/分,BP:143/75mmHg

老年男性,神志清楚,精神尚可,发育正常。营养正常,自主**,查体合作。全身皮肤、粘膜及巩膜明显黄染,无出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿、充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见畸形,无异常分泌物。口唇无发绀,扁桃体无肿大及化脓。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。脊柱四肢无畸形,活动自如。**、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜**征未引出。 

专科情况:腹平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,腹部未及包块,肝脾肋下未及,右上腹轻度压痛,无明显反跳痛,墨菲氏征阴性,双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音稍弱。

辅助检查

2020-02-04上腹部强化CT:

1.符合胆囊癌CT平扫及增强表现;2.胆总管下端结石并胆系稍扩张;3.左肾囊肿;4.肝右叶点状钙化灶。

【诊治过程】

初步诊断

1.胆囊癌,2.梗阻性黄疸,胆总管结石。

诊断依据

患者因“右上腹痛痛2月余”入院。查体:腹平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,腹部未及包块,肝脾肋下未及,右上腹轻度压痛,无明显反跳痛,墨菲氏征阴性,双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音稍弱。2020-02-04上腹部强化CT:

1.符合胆囊癌CT平扫及增强表现;2.胆总管下端结石并胆系稍扩张;3.左肾囊肿;4.肝右叶点状钙化灶。

鉴别诊断

输尿管结石:患者多表现腰背部疼痛,可伴有血尿等症状,腹部X线检查及泌尿系彩超等检查有助鉴别。

诊治经过

一级护理,禁饮食;积极完善相关入院相关辅助检查,包括肿瘤指标及上腹部MRI+MRCP;给予以保肝、抗炎、补液等对症治疗;择期在全麻下行胆囊切除术+经胆囊管胆道镜网篮取石术。手术经过:麻醉成功后,患者取仰卧位,术区皮肤常规消毒、铺巾,取右下腹沿肋缘下斜切口长约25cm,切开各层组织进腹,未见胆囊,肝胃韧带与网膜粘连,肝右叶缘与网膜、侧腹膜粘连,仔细分离粘连、结扎,逐渐显露胆囊,见胆囊明显萎缩,胆囊三角显示不清,予以逆行切除胆囊,见胆囊管明显水肿,结扎胆囊动脉,完整切除胆囊,送快速冰冻病理,回示:胆囊炎,未见明显恶性肿瘤细胞。自胆囊管进胆道镜至胆总管,见十二指肠**开口良好,胆总管下段明显炎症狭窄,有大量絮状结石,用取石网篮取尽结石,距胆总管0.5cm钳夹切断胆囊管,双重缝扎,肝面胆囊床凝血纱填塞止血,胆囊窝放置腹腔引流管1根,吸尽腹水,冲洗腹腔,查无活动性出血,清点器械纱布无误,逐层关腹术毕,手术顺利,术后安返病房。给予吸氧、心电监护、抑酸、抗炎、保肝及营养支持治疗,标本送病理。病理结果:萎缩性胆囊炎。

诊断结果

1.萎缩性胆囊炎,2.胆总管结石。

【分析总结】


胆囊炎误诊胆囊癌还是有一定比率的,这主要是因为胆囊炎粘膜的改变,往往我们会把它诊断为胆囊癌,它粘膜会增厚,有的会发生结节样的改变。这个时候我们的检查主要是靠影像学检查,包括CT、超声和磁共振等检查,在早期胆囊癌很容易跟慢性胆囊炎混淆。所以这个时候是很容易误诊的。再一个胆囊炎和胆结石,往往它时间很长以后,它会诱发胆囊癌。那么在恶变的过程中,在恶变的早期,这个时候诊断也是比较困难的,如果到了中晚期诊断当然就很容易,所以我们说胆囊癌早期的时候,它的误诊率还是比较高的。

病例来源:爱爱医

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