主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

入院前 检验 （- -） 影像检查（- -）立位腹平片示：膈下游离积气 。 入院后 检验（- -）白细胞:8.81×10^9/L,正常; 中性粒细胞百分比:93.90%,↑; 中性粒细胞绝对值:8.28×10^9/L,↑; 红细胞:4.32×10^12/L,正常; 血红蛋白浓度:132.00g/L,正常; 血小板:163.00×10^9/L,正常; 血小板压积:0.20,正常; 酸碱度:7.194,↓↓; 氧分压:129.3mmHg,↑; 二氧化碳分压:50.8mmHg,↑↑; 红细胞压积:0.52L/L,↑; 血红蛋白:178g/L,↑; 实际碳酸氢根:19.1mmol/L,↓; 标准碳酸氢根:17.2mmol/L,↓; 阴离子间隙:22.6mmol/L,↑; 葡萄糖:9.2mmol/L,↑; 乳酸:7.21mmol/L,↑; 氧合血红蛋白:96.0%,↑; 肌钙蛋白T:0.045ng/ml,↑; 肌红蛋白:278.9ng/ml,↑↑; B型尿钠肽前体:10956pg/ml,↑; 总胆红素:10.3umol/L,正常; 直接胆红素:5.5umol/L,正常; 间接胆红素:4.80umol/L,正常; 总蛋白:51.4g/L,↓; 白蛋白:29.7g/L,↓; 球蛋白:21.70g/L,正常; 丙氨酸氨基转移酶:21U/L,正常; 天门冬氨酸氨基转移酶:21U/L,正常; 肌酸激酶:244U/L,↑; 肌酸激酶同工酶:13U/L,正常; 尿素:8.76mmol/L,↑; 肌酐:92umol/L,正常; 尿酸:414umol/L,正常; 钾:4.46mmol/L,正常; 钠:137mmol/L,正常; 钙:1.86mmol/L,↓; 磷:1.88mmol/L,↑; 镁:0.61mmol/L,↓ 凝血酶原时间:15.7sec,↑; 国际正常化比值:1.36,↑; 活化部分凝血活酶时间:50sec,↑; D-二聚体:6.86mg/L,↑; 酸碱度:7.298,↓; 氧分压:146.6mmHg,↑; 二氧化碳分压:44.4mmHg,正常; 血氧饱和度:98.4%,↑; 实际碳酸氢根:21.3mmol/L,正常; 标准碳酸氢根:20.3mmol/L,↓; 细胞外液剩余碱:-5.2mmol/L,正常; 剩余碱（全血）:-5.1mmol/L,正常; 阴离子间隙:18.7mmol/L,↑; 葡萄糖:9.1mmol/L,↑; 乳酸:6.02mmol/L,↑; 氧合血红蛋白:97.5%,↑; 碳氧血红蛋白:0.6%,正常; 肌钙蛋白T:0.038ng/ml,↑; 肌红蛋白:245.9ng/ml,↑↑; B型尿钠肽前体:9168pg/ml,↑; 淀粉酶:22U/L,正常; 超敏C反应蛋白:161.7mg/L,↑; 红细胞计数:360/ul,↑; 白细胞计数:120/ul,↑; 细菌计数:159/ul,↑; 酮体:+-,异常; 潜血:2+,异常; 尿蛋白:1+,异常; 白细胞:1+,异常; 葡萄糖:1+,异常; 红细胞镜检:60个/HPF,↑; 白细胞镜检:20个/HPF,↑; 潜血:2+,异常; 尿蛋白:1+,异常; 白细胞:1+,异常; 红细胞镜检:20个/HPF,↑; 乙肝表面抗体:323.415mIU/mL,↑; γ-谷氨酰基转移酶:63U/L,↑; 乳酸脱氢酶:353U/L,↑; α-羟丁酸脱氢酶:308U/L,↑; 前白蛋白:164mg/L,↓; 肌酸激酶:260U/L,↑; 肌酸激酶同工酶:40U/L,↑; 尿素:9.07mmol/L,↑; 尿酸:459umol/L,↑; 葡萄糖:9.77mmol/L,↑; 二氧化碳:18mmol/L,↓; 总胆固醇:2.12mmol/L,↓; 载脂蛋白A1:0.72g/L,↓; 载脂蛋白B:0.27g/L,↓; 降钙素原:>100ng/mL,↑; 影像检查（- -）[上腹部CT,平扫] [下腹部CT,平扫]腹腔游离气体，考虑空腔脏器穿孔；腹腔盆腔积液；肠系膜周围脂肪层密度增高，降结肠周围为著，请结合临床；考虑右肾上极囊肿。   心电图：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，病史明确。

2.腹痛1天。

3.脐周压痛。

4.立位腹平片示：膈下游离积气

鉴别诊断

诊治经过

麻醉方式:全麻 手术方式:腹腔镜探查直肠穿孔修补乙状结肠造瘘 手术简要经过:患者平卧手术台，常规消毒术野，铺无菌巾，麻醉满意后行脐上孔进镜，双侧上腹部各行1cm、0.5cm戳卡一个，置入器械操作，探查上腹部粘连明显，灰黄色脓液于盆腔较多，肠管表面布脓苔，探查见直肠腹膜返折上方2.0cm处可见一纵行破孔，长2.5cm，有粪便溢出，探查未见腹腔及盆腔内其他穿孔，遂向患者家属交代病情并签字，行下腹部正中切口，切开皮肤皮下组织白线，保护膀胱，置入切口保护套。探入腹腔，于破孔处置入管路大量温盐水冲洗，自**扩肛，冲洗出较多粪便，至冲洗液清亮，直肠指诊直肠内无大便，重新消毒铺巾，可吸收线缝合直肠破孔处，冲洗腹腔，提起乙状结肠，于左下腹腹直肌外缘行双腔造瘘，清点纱布器械无误，仔细止血，盆腔置入引流管一根，左上腹置引流管至肝下，逐层关闭切口，手术顺利，再次向患者家属交代，患者老年病情危重，肾功能不全，代谢性酸中毒、电解质平衡紊乱、心衰，术后随时可能因多脏衰及重症感染死亡，术后转ICU治疗，患者家属已签字。 术中诊断:直肠破裂 弥漫性腹膜炎 重症感染 心衰 肾功能不全 代谢性酸中毒 电解质平衡紊乱 腰椎管狭窄导致右下肢活动不利 术后处理措施:转ICU治疗 术后应当特别注意观察的事项:观察引流液情况。 术后转入ICU 术后当晚，患者于手术室行腹腔镜探查直肠穿孔修补乙状结肠造瘘，术后于23:10转入我科，转入时见：术后尚未苏醒状态，呼之不应，疼痛**有反应，持续经口气管插管保留，简易呼吸器辅助通气，氧饱和度维持在98%以上，无喘息气急及呼吸困难等症，术后带有乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔，术中入量：2000ml，出量：1300ml；查体：P：103次/分 R：27次/分 BP：117/57mmHg SPO2:100% 麻醉后尚未苏醒状态，呼之不应，查体不能合作；头颅五官无畸形，双瞳等大约2mm，光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音；心律齐，心律103次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，压痛、反跳痛不可查，腹壁可见乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔；神经系统：四肢肌力肌张力不可查，生理反射存在，病理征（-）；诊疗计划：

1.给予急诊ICU病房入院护理常规，书面病危，持续心电监测，留置胃管及尿管，暂禁食，因患者目前病情危重，随可能出现感染性休克等情况，遂给予持续动态血压监测；

2.治疗给予奥美拉唑钠保护胃黏膜，乌司他丁清除炎症介质，血必净化瘀解毒,氨溴索葡萄糖祛痰，因患者目前经口进食困难，存在重度营养风险，遂给予12种维生素、葡萄糖酸钙、葡萄糖注射液提供营养支持；因患者重度感染，且其他抗生素疗效较差，考虑多重耐药菌感染可能，给予美罗培南抗感染；

3.经积极抢救目前患者仍病情危重，告知家属目前患者重症感染，多器官衰竭，病情重，随时可能出现病情加重，甚至危及生命，家属表示知情，病情要求积极治疗；

4.请上级医师指导治疗。 今日查房，患者麻醉已苏醒，呼之可睁眼，持续有创呼吸机辅助通气，呼吸机模式（SIMV+PSV：F：12次/分、FiO2:45%、PEEP：6cmH2O),术后带有乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔，昨日24h入量：2405ml，出量：750ml，上部术区引流：0ml，下部术区引流：0ml；查体：P：98次/分 R：18次/分 BP：127/60mmHg SPO2:100% 麻醉后尚未苏醒状态，呼之不应，查体不能合作；头颅五官无畸形，双瞳等大约2mm，光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音；心律齐，心律98次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，压痛、反跳痛不可查，腹壁可见乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔；神经系统：四肢肌力肌张力不可查，生理反射存在，病理征（-）；辅助检查：凝血酶原时间:15.7sec,↑; 国际正常化比值:1.36,↑; 活化部分凝血活酶时间:50sec,↑; D-二聚体:6.86mg/L,↑; 酸碱度:7.298,↓; 氧分压:146.6mmHg,↑; 二氧化碳分压:44.4mmHg,正常; 血氧饱和度:98.4%,↑; 实际碳酸氢根:21.3mmol/L,正常; 标准碳酸氢根:20.3mmol/L,↓; 细胞外液剩余碱:-5.2mmol/L,正常; 剩余碱（全血）:-5.1mmol/L,正常; 阴离子间隙:18.7mmol/L,↑; 葡萄糖:9.1mmol/L,↑; 乳酸:6.02mmol/L,↑; 氧合血红蛋白:97.5%,↑; 碳氧血红蛋白:0.6%,正常; 肌钙蛋白T:0.038ng/ml,↑; 肌红蛋白:245.9ng/ml,↑↑; B型尿钠肽前体:9168pg/ml,↑; 淀粉酶:22U/L,正常; 超敏C反应蛋白:161.7mg/L,↑; 红细胞计数:360/ul,↑; 白细胞计数:120/ul,↑; 细菌计数:159/ul,↑; 酮体:+-,异常; 潜血:2+,异常; 尿蛋白:1+,异常; 白细胞:1+,异常; 葡萄糖:1+,异常; 红细胞镜检:60个/HPF,↑; 白细胞镜检:20个/HPF,↑; 潜血:2+,异常; 尿蛋白:1+,异常; 白细胞:1+,异常; 红细胞镜检:20个/HPF,↑; 乙肝表面抗体:323.415mIU/mL,↑; γ-谷氨酰基转移酶:63U/L,↑; 乳酸脱氢酶:353U/L,↑; α-羟丁酸脱氢酶:308U/L,↑; 前白蛋白:164mg/L,↓; 肌酸激酶:260U/L,↑; 肌酸激酶同工酶:40U/L,↑; 尿素:9.07mmol/L,↑; 尿酸:459umol/L,↑; 葡萄糖:9.77mmol/L,↑; 二氧化碳:18mmol/L,↓; 总胆固醇:2.12mmol/L,↓; 载脂蛋白A1:0.72g/L,↓; 载脂蛋白B:0.27g/L,↓; 降钙素原:>100ng/mL,↑; 目前患者心功能不全BNP:10956pg/ml,肾功能较差持续少尿，重症感染PCT＞100ng/ml，建议患者继续入住ICU重症监护治疗，家属表示拒绝，要求脱机转普通病房继续治疗，告知目前患者重度脓毒症，随时可能出现感染性休克，多器官衰竭等情况，甚至呼吸心跳骤停危及生命，家属表示知情，对此后果愿意承担，已签署知情告知。 转入胃肠外科 患者今日术后第一天，精神好，尚未排气排便，胃管通畅，引流草绿色胃液量不多，尿管通畅，引流淡黄色尿液量较多，腹引流管通畅，引流血性渗液量不多，患者有慢阻肺病史，左下肺可闻湿啰音，双肺呼吸音粗，患者生命体征平稳，患者禁食水予多种微量元素静脉营养支持，予化痰、平喘、利尿，患者重症感染予美罗培南抗感染治疗，患者诉有痰不易咳出，应用沙丁胺醇气雾剂效差予异丙托溴胺雾化吸入，请理疗科会诊，手术切口红肿，予红外线处照射，促进胃肠道蠕动恢复，请心内科会诊，建议控制出入量，保持负平衡，血气分析示代酸，予5%碳酸氢钠100毫升静点，观察病情变化。予造瘘口护理，患者病危，白蛋白10g静点顺利，无不良反应，明日查床旁胸片。患者禁食水予多种微量元素静脉营养支持 术后9天后患者已排气排便，无发烧，精神好，咳嗽咳痰，为白色粘痰，查床旁彩超，腹腔内未见明显游离积液，予拔除左上腹引流管。手术切口中段红肿，予无菌换药。 术后15天患者精神好，造瘘口通畅，排气排便可，手术切口愈合好，予以办理出院。

诊断结果

麻醉方式:全麻 手术方式:腹腔镜探查直肠穿孔修补乙状结肠造瘘 手术简要经过:患者平卧手术台，常规消毒术野，铺无菌巾，麻醉满意后行脐上孔进镜，双侧上腹部各行1cm、0.5cm戳卡一个，置入器械操作，探查上腹部粘连明显，灰黄色脓液于盆腔较多，肠管表面布脓苔，探查见直肠腹膜返折上方2.0cm处可见一纵行破孔，长2.5cm，有粪便溢出，探查未见腹腔及盆腔内其他穿孔，遂向患者家属交代病情并签字，行下腹部正中切口，切开皮肤皮下组织白线，保护膀胱，置入切口保护套。探入腹腔，于破孔处置入管路大量温盐水冲洗，自**扩肛，冲洗出较多粪便，至冲洗液清亮，直肠指诊直肠内无大便，重新消毒铺巾，可吸收线缝合直肠破孔处，冲洗腹腔，提起乙状结肠，于左下腹腹直肌外缘行双腔造瘘，清点纱布器械无误，仔细止血，盆腔置入引流管一根，左上腹置引流管至肝下，逐层关闭切口，手术顺利，再次向患者家属交代，患者老年病情危重，肾功能不全，代谢性酸中毒、电解质平衡紊乱、心衰，术后随时可能因多脏衰及重症感染死亡，术后转ICU治疗，患者家属已签字。 术中诊断:直肠破裂 弥漫性腹膜炎 重症感染 心衰 肾功能不全 代谢性酸中毒 电解质平衡紊乱 腰椎管狭窄导致右下肢活动不利 术后处理措施:转ICU治疗 术后应当特别注意观察的事项:观察引流液情况。 术后转入ICU 术后当晚，患者于手术室行腹腔镜探查直肠穿孔修补乙状结肠造瘘，术后于23:10转入我科，转入时见：术后尚未苏醒状态，呼之不应，疼痛**有反应，持续经口气管插管保留，简易呼吸器辅助通气，氧饱和度维持在98%以上，无喘息气急及呼吸困难等症，术后带有乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔，术中入量：2000ml，出量：1300ml；查体：P：103次/分 R：27次/分 BP：117/57mmHg SPO2:100% 麻醉后尚未苏醒状态，呼之不应，查体不能合作；头颅五官无畸形，双瞳等大约2mm，光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音；心律齐，心律103次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，压痛、反跳痛不可查，腹壁可见乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔；神经系统：四肢肌力肌张力不可查，生理反射存在，病理征（-）；诊疗计划：

1.给予急诊ICU病房入院护理常规，书面病危，持续心电监测，留置胃管及尿管，暂禁食，因患者目前病情危重，随可能出现感染性休克等情况，遂给予持续动态血压监测；

2.治疗给予奥美拉唑钠保护胃黏膜，乌司他丁清除炎症介质，血必净化瘀解毒,氨溴索葡萄糖祛痰，因患者目前经口进食困难，存在重度营养风险，遂给予12种维生素、葡萄糖酸钙、葡萄糖注射液提供营养支持；因患者重度感染，且其他抗生素疗效较差，考虑多重耐药菌感染可能，给予美罗培南抗感染；

3.经积极抢救目前患者仍病情危重，告知家属目前患者重症感染，多器官衰竭，病情重，随时可能出现病情加重，甚至危及生命，家属表示知情，病情要求积极治疗；

4.请上级医师指导治疗。 今日查房，患者麻醉已苏醒，呼之可睁眼，持续有创呼吸机辅助通气，呼吸机模式（SIMV+PSV：F：12次/分、FiO2:45%、PEEP：6cmH2O),术后带有乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔，昨日24h入量：2405ml，出量：750ml，上部术区引流：0ml，下部术区引流：0ml；查体：P：98次/分 R：18次/分 BP：127/60mmHg SPO2:100% 麻醉后尚未苏醒状态，呼之不应，查体不能合作；头颅五官无畸形，双瞳等大约2mm，光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音；心律齐，心律98次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，压痛、反跳痛不可查，腹壁可见乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔；神经系统：四肢肌力肌张力不可查，生理反射存在，病理征（-）；辅助检查：凝血酶原时间:15.7sec,↑; 国际正常化比值:1.36,↑; 活化部分凝血活酶时间:50sec,↑; D-二聚体:6.86mg/L,↑; 酸碱度:7.298,↓; 氧分压:146.6mmHg,↑; 二氧化碳分压:44.4mmHg,正常; 血氧饱和度:98.4%,↑; 实际碳酸氢根:21.3mmol/L,正常; 标准碳酸氢根:20.3mmol/L,↓; 细胞外液剩余碱:-5.2mmol/L,正常; 剩余碱（全血）:-5.1mmol/L,正常; 阴离子间隙:18.7mmol/L,↑; 葡萄糖:9.1mmol/L,↑; 乳酸:6.02mmol/L,↑; 氧合血红蛋白:97.5%,↑; 碳氧血红蛋白:0.6%,正常; 肌钙蛋白T:0.038ng/ml,↑; 肌红蛋白:245.9ng/ml,↑↑; B型尿钠肽前体:9168pg/ml,↑; 淀粉酶:22U/L,正常; 超敏C反应蛋白:161.7mg/L,↑; 红细胞计数:360/ul,↑; 白细胞计数:120/ul,↑; 细菌计数:159/ul,↑; 酮体:+-,异常; 潜血:2+,异常; 尿蛋白:1+,异常; 白细胞:1+,异常; 葡萄糖:1+,异常; 红细胞镜检:60个/HPF,↑; 白细胞镜检:20个/HPF,↑; 潜血:2+,异常; 尿蛋白:1+,异常; 白细胞:1+,异常; 红细胞镜检:20个/HPF,↑; 乙肝表面抗体:323.415mIU/mL,↑; γ-谷氨酰基转移酶:63U/L,↑; 乳酸脱氢酶:353U/L,↑; α-羟丁酸脱氢酶:308U/L,↑; 前白蛋白:164mg/L,↓; 肌酸激酶:260U/L,↑; 肌酸激酶同工酶:40U/L,↑; 尿素:9.07mmol/L,↑; 尿酸:459umol/L,↑; 葡萄糖:9.77mmol/L,↑; 二氧化碳:18mmol/L,↓; 总胆固醇:2.12mmol/L,↓; 载脂蛋白A1:0.72g/L,↓; 载脂蛋白B:0.27g/L,↓; 降钙素原:>100ng/mL,↑; 目前患者心功能不全BNP:10956pg/ml,肾功能较差持续少尿，重症感染PCT＞100ng/ml，建议患者继续入住ICU重症监护治疗，家属表示拒绝，要求脱机转普通病房继续治疗，告知目前患者重度脓毒症，随时可能出现感染性休克，多器官衰竭等情况，甚至呼吸心跳骤停危及生命，家属表示知情，对此后果愿意承担，已签署知情告知。 转入胃肠外科 患者今日术后第一天，精神好，尚未排气排便，胃管通畅，引流草绿色胃液量不多，尿管通畅，引流淡黄色尿液量较多，腹引流管通畅，引流血性渗液量不多，患者有慢阻肺病史，左下肺可闻湿啰音，双肺呼吸音粗，患者生命体征平稳，患者禁食水予多种微量元素静脉营养支持，予化痰、平喘、利尿，患者重症感染予美罗培南抗感染治疗，患者诉有痰不易咳出，应用沙丁胺醇气雾剂效差予异丙托溴胺雾化吸入，请理疗科会诊，手术切口红肿，予红外线处照射，促进胃肠道蠕动恢复，请心内科会诊，建议控制出入量，保持负平衡，血气分析示代酸，予5%碳酸氢钠100毫升静点，观察病情变化。予造瘘口护理，患者病危，白蛋白10g静点顺利，无不良反应，明日查床旁胸片。患者禁食水予多种微量元素静脉营养支持 术后9天后患者已排气排便，无发烧，精神好，咳嗽咳痰，为白色粘痰，查床旁彩超，腹腔内未见明显游离积液，予拔除左上腹引流管。手术切口中段红肿，予无菌换药。 术后15天患者精神好，造瘘口通畅，排气排便可，手术切口愈合好，予以办理出院。