【病案介绍】
主诉
女性,26岁,职工
失眠伴心情烦躁易怒3个月。
现病史
患者自诉本次发病缘于3个月前与家人争吵后、情志不畅，从而出现失眠，入睡困难，平均每日睡眠3-4小时，严重时彻夜不眠，平时伴有急躁易怒，伴有头晕、头胀痛，伴口干、口苦，伴胸胁胀痛，无意识及肢体活动障碍，在当地诊所给予帮助睡眠药物治疗（具体名称及用量不详），失眠症状无好转，今为求进一步诊治故来我院。现症见：失眠，急躁易怒，头晕，头痛，口干，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大小便正常。
既往史
既往体健；否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。
个人史
生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，无烟、酒等特殊不良嗜好，无性病接触史。
查体
T：36.5℃，P：73次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg
神志清，精神差，呼吸平稳，自动体位，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律73次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧Babinski征（-）。
辅助检查
血常规示：CRP1 0.50 mg/L、WBC 4.45 10~9/L、Neu# 2.60 10~9/L、RBC 4.3610~12/L、HGB 121.00 g/L、PLT 171.00 10~9/L。肝肾功示：TP 58.90 g/L↓、ALB 41.60 g/L、GLO 17.30 g/L ↓、ALT 12.50 U/L、AST 10.80 U/L ↓、Urea 4.34 mmol/L、GLU 5.08 mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
不寐 肝火扰心证
诊断依据
患者为青年女性，病因在于家人争吵后，情志不遂，时间长了以后，忧思郁结，造成肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐，舌红，苔薄黄，脉弦数为肝火扰心之象，所以本病属中医"不寐"范畴，证属肝火扰心证。
鉴别诊断
1.一过性失眠：在日常生活中常见，可见一时情志不舒、生活环境改变，或因饮用浓茶、咖啡和服用药物等引起。一般有明显诱因，且病程不长。一过性失眠不属病态，也不需任何治疗，可通过身体自然调节而复常。
2.生理性少寐：多见于老年人，虽少寐早醒，而无明显痛苦，属生理现象。
诊治经过
根据患者为青年女性，病因在于家人争吵后，情志不遂，时间长了以后，忧思郁结，造成肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐，舌红，苔薄黄，脉弦数为肝火扰心之象，所以本病属中医"不寐"范畴，证属肝火扰心证。中医给予疏肝泻火，镇心安神，方用龙胆泻肝汤加减，具体如下：
龙胆草10g 黄芩10g 栀子10g 当归12g 生地9g 茯苓9g 车前草9g 泽泻10g
龙骨30g 牡蛎30g 柴胡15g 香附10g 郁金10g 佛手10g 甘草3g 炒山楂 10g
炒六神曲 10g 麦芽 10g
上方加水800毫升，水煎30分钟，取汁150毫升，二煎加水400毫升，煎20分钟，取汁150毫升，五副。每付分为两袋，早晨饭后一袋，晚上饭后一袋。
诊断结果
不寐,肝火扰心证
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
已学习，谢谢分享临床经验！
学习了 谢谢分享
谢谢分享
其实这个病例如果用黄煌教授的除烦汤应该更好。
请问用药后效果如何？