主诉

右下腹痛痛2小时。

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞6.42*10^9/L,中性粒细胞比率72.90%，淋巴细胞比率20.90%，中性粒细胞数4.68*10^9/L。B超示：阑尾区未见明显包块，子宫、双附件区未见异常回声。

初步诊断

诊断依据

1.青年女性，急性病程； 

2. 患者诉2小时前无明确诱因出现右下腹阵发***痛，进行性加重，无他处放射，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，共吐约600毫升左右，吐后腹痛无减轻，伴尿频，尿急； 

3.查体：腹平坦，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.B超示：阑尾区未见明显包块，子宫、双附件区未见异常回声。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，少量排便，为黄色粘液性便，无脓血便。查体右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。 

2.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.患者青年女性，急性病程；2小时前无明确诱因出现右下腹阵发***痛，进行性加重，变换**略减轻，并出现恶心、呕吐3次；查体腹平坦，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张；B超示：阑尾区未见明显包块，子宫、双附件区未见异常回声。保守治疗无效，盆腔CT示：膀胱充盈欠佳，壁光整，内未见阳性结石。子宫前上方可见巨大囊性密度影，大小约10.0*10.4*12.9cm，子宫、附件及直肠呈受压改变，分界不清。诊断：子宫前上方巨大囊性占位，考虑盆腔囊肿，转妇科，探查示右侧卵巢冠囊肿扭转。 

2.卵巢冠囊肿，又称为输卵管系膜囊肿、卵巢旁囊肿、阔韧带囊肿，发生于卵巢与子宫之间的阔韧带或者卵巢系膜上，是常见的卵巢外附件占位性病变，是女性胚胎发育中发生残留导致，可以发生于任何年龄，但以育龄妇女多见。巨大囊肿可以压迫膀胱、直肠，出现膀胱、直肠**症状，一般很少发生扭转。发生扭转后主要表现为腹痛，变换**疼痛减轻，为最大特点。 

3.根据本例患者总结经验如下：急性阑尾炎，主要表现为转移性右下腹痛，部分患者发病直接表现为右下腹痛痛，患者喜屈曲卧位，可伴有恶心、呕吐，腹泻，化验血常规中白细胞增高，B超检查可以发现肿胀阑尾。本例患者误诊分析：

（1）患者起病右下腹痛痛，改变**可减轻，伴恶心、呕吐，化验血常规，白细胞无增高，追问病史，患者平素尿频、尿急，未婚女性，化验尿常规排除泌尿系感染，与急性阑尾炎诊断不符。（2）患者B超检查，阑尾、子宫、附件未见异常，把巨大囊肿误认为充盈的膀胱，临床医师未加分析，诊断为急性单纯性阑尾炎，经抗感染等治疗，病情无缓解，复查盆腔CT，发现巨大囊肿。故在临床工作中，辅助检查可以为临床医师提供诊断依据，但需临床医生综合分析，做出诊断，以免误诊。