主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律83次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器正常，脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。    神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：神志清楚，精神可，面色少华，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律83次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

辅助检查

入院前 检验 （- -）血常规：中性粒细胞百分比:78.20%,↑; 淋巴细胞百分比:12.90%,↓; 嗜酸性粒细胞百分比:0.10%,↓; 有核红细胞百分比:0%,; 中性粒细胞绝对值:7.08×10^9/L,↑; 单核细胞绝对值:0.78×10^9/L,↑; 嗜酸性粒细胞绝对值:0.01×10^9/L,↓; 有核红细胞绝对值:0×10^9/L,; ★血红蛋白浓度:128g/L,↓; ★红细胞压积:0.382,↓; 血沉:94mm/h,↑; 超敏C反应蛋白:221.4mg/L,↑; ★白细胞:10.23×10^9/L,↑; 中性粒细胞百分比:81.80%,↑; 淋巴细胞百分比:8.80%,↓; 嗜酸性粒细胞百分比:0.30%,↓; 有核红细胞百分比:0%,; 中性粒细胞绝对值:8.37×10^9/L,↑; 淋巴细胞绝对值:0.90×10^9/L,↓; 单核细胞绝对值:0.88×10^9/L,↑; 有核红细胞绝对值:0×10^9/L,; ★血红蛋白浓度:126g/L,↓; ★红细胞压积:0.388,↓; 血沉:35mm/h,↑; 超敏C反应蛋白:103.0mg/L,↑; 降钙素原:0.52ng/mL,↑; 血清淀粉样蛋白A:1092.4mg/L,↑。   影像检查（- -） 入院后 检验（- -）B型尿钠肽前体:355.7pg/ml,↑; 纤维蛋白原:4.11g/L,↑; D-二聚体:0.80mg/L,↑; ★总蛋白:60.5g/L,↓; ★白蛋白(溴甲酚绿法):36.0g/L,↓; ★碱性磷酸酶:182U/L,↑; ★谷氨酰转肽酶:289U/L,↑; ★钾:3.47mmol/L,↓; 隐血试验:阳性,异常; ★钾:3.22mmol/L,↓; 超敏C反应蛋白:172.4mg/L,↑; 血清淀粉样蛋白A:1310.6mg/L,↑;   影像检查（- -）心脏彩超：肺动脉瓣反流；左室舒张功能减低。腹部CT提示腹腔脓肿 上下腹部盆腔CT:胃术后改变；腹腔低密度，局部假性囊肿形成，不除外并感染性病变，请结合临床；腹腔脂肪间隙模糊；双肺下叶条索；双侧胸膜增厚，左侧胸膜局部钙化。 腹腔穿刺置管术：患者仰卧位，常规皮肤消毒、铺巾，超声择点定位，2%的利多卡因局部浸润麻醉，超声引导下以18G PTC**入上腹部包裹性积液内， 拔出针芯置入导丝，拔出针鞘，扩张管扩张后将导管置入上腹部包裹性积液内，拔出导丝，包扎固定，病人无明显不适。 上消化道造影：食管下段憩室？胃肿瘤术后；考虑十二指肠残端瘘，请结合临床。心电图：1.窦性心律 2.T波改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联低平倒置，请结合临床）

初步诊断

诊断依据

1.中年男性，急性病程。

2.发热1天。

3.体格检查：神志清楚，精神可，面色少华，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律83次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

4.辅助检查：同上。

鉴别诊断

1.上呼吸道感染：起病急，多伴有流涕、喷嚏、咽痒、咽痛等不适，查体以鼻腔、咽部粘膜充血水肿为主要体征，血象可正常或升高。该患者除发热，无其他上感伴随症状，不支持。 　　

2.下呼吸道感染：多急性起病，有发热、咳嗽、咳痰等症状，体征肺部可闻及湿啰音，血常规可见血白细胞计数及中性粒细胞百分比增高，肺部影像学检查可见炎性渗出影，但部分患者可以间质改变为主，甚至还有部分小叶性肺炎患者由于炎症病灶局限于肺小叶可为影像学检查所忽略。本患者目前不能排除肺炎可能，需进一步检查明确。 　　

3.泌尿系感染：可有发热、寒颤，常伴尿频尿急尿痛等尿路**症状，患者尿常规镜检未见白细胞，需进一步检查明确。

诊治经过

1.内科I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。        

2.入院查尿常规、便常规等以了解病情。生化全项了解心肝肾功能及血糖血脂情况；查感染九项明确患者有无传染性疾病，查BNP、心电图明确心脏情况，查凝血五项明确有无出血风险。        3.予以头孢噻肟抗感染治疗，予以葡萄糖氯化钠注射液补液治疗防止脱水，予法莫替丁抑酸护胃治疗。考虑感染性发热，今日完善血常规、SAA、CRP等指标，提示感染进一步加重，更换抗生素为哌拉西林钠舒巴坦钠，完善全腹部CT检查，明确感染原因，密观。 腹部CT提示腹腔脓肿，我科会诊后考虑术后腹腔积液形成脓肿，建议转科治疗 超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术记录 操作前，完善相关检查，查凝血功能未见明显异常，向患者家属交待超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术的风险，表示理解，同意治疗，签订知情同意书。患者于彩超一科，平卧位于床上，由超声科高峰医师任操作，穿刺前超声定位穿刺点，术区常规消毒铺无菌单巾，1%利多卡因局部浸润，超声引导下定位穿刺点，进穿刺针，穿刺抽出灰白色脓性液体，伴有恶臭，给予完全抽出脓液约80ml，然后使用甲硝唑氯化钠100ml冲洗后，出现淡血性液体，连接引流管接引流袋持续引流，无菌纱布包扎，清点器械无误，操作结束，安返病房。患者无明显不适反应，观察病情变化。穿刺抽出液送常规、生化，淀粉酶及细菌培养检查。继续抗炎治疗。 腹部引流管通畅，引流暗褐色液体约15ml。给予甲硝唑氯化钠冲洗引流管，可见少量浑浊液体，继续持续引流，明日复查消化道造影，查看十二指肠残端瘘愈合情况，观察病情变化。

诊断结果

腹腔脓肿是指脓液在腹腔内聚集，被腹壁、肠管、网膜、肠系膜等包裹形成。常见的有膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿等。 

1.诱因：感染是造成腹腔脓肿的主要原因。例如引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和腹部外伤。 临床表现：顽固性呃逆，腹部胀痛，肠梗阻，里急后重等。查体：腹部压痛、肺肝浊音界扩大，患侧下肺呼吸音减弱或消失。直肠指诊可及波动感。 腹腔脓肿可引发机体消耗以至衰竭，也可腐蚀消化道引起肠瘘、出血、脓毒血症等并发症。 

2.腹腔脓肿的诊断 医生根据病史、体格检查、血液检查、超声、影像学检查诊断本病。 病史：急性腹膜炎、腹腔、盆腔脏器感染性疾病，腹腔、盆腔术后，腹部外伤后，无其他感染原因等病史，出现持续发热或体温下降后又复上升。 临床表现：顽固性呃逆，腹部胀痛，肠梗阻，里急后重等。查体：腹部压痛、肺肝浊音界扩大，患侧下肺呼吸音减弱或消失。**指诊可及波动感。 血液检查：白细胞数升高、中性粒细胞比例升高、出现核左移、C-反应蛋白升高。 CT定性定位诊断腹腔脓肿，超声检查可以诊断腹腔脓肿，并行超声引导下穿刺引流。

3.腹腔脓肿的治疗：腹腔脓肿的治疗有非手术治疗、经皮穿刺置管引流术及手术治疗。 病情较轻：非手术治疗（抗生素治疗、全身支持治疗等对症治疗。经皮穿刺置管引流术 与腹壁靠近的、局限性单房脓肿可在超声引导下置管引流。） 病情较重手术治疗 保守治疗无效或引流不畅时应考虑手术清除脓液并置管引流。