摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腹壁疝切口无张力修补术治疗1例

潘红外科-肛肠外科 副主任医师

更新时间:2021-09-08 14:49

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病例摘要

【基本信息】女,38岁,居民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】腹壁疝

【治疗方案】切口疝无张力修补术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】切口疝无张力修补术

【病案介绍】

主诉

女性,38岁,居民
腹壁可复性肿物3个月余

现病史

3个月前于站立时发现手术切口有一鸡蛋大小肿物,无痛,平卧肿物可还纳入腹腔,于咳嗽、站立时明显,伴坠胀感,今日为求诊治而来我院,门诊以“腹壁切口疝”收入我科。

既往史

半年前行腹腔镜脐疝手术,术后出现切口疝。否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史; 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史;否认外伤、输血史;按时预防接种;否认药物、食物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:83次/分,R:20次/分,BP:114/83mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清醒,自主**,无特殊面容,查体合作。皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝脏,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅无畸形,眼睑无红肿 ,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙龈无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡 ,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中    颈部:两侧对称, 颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流 阴性,气管居中,甲状腺无肿大,无结节。如有结节,继续描述结节的情况    胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,双侧语颤均等、无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动 无弥散,未触及震颤,叩诊心界正常,心律83次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音正常,额外心音 无,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部:腹部外形无隆起,无胃型,无肠型及无蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征 阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常(4)次/分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器:正常。脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节红肿,双下肢无水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射正常,肱三头肌腱反射正常,膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性,Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。 

专科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹部可见纵向手术切口疤痕,手术切口可见一直径10.0cm肿物,质软,压痛阴性,边界清楚,表面光滑,可触及疝环口直径4.0cm,以手推送将疝内容物还纳入腹腔后,按压疝环肿物不再出现,腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,Murphy征(-)。腹部叩鼓音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,肝浊音区正常,胆囊区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常存在。腹部未闻及血管杂音。

辅助检查

入院后 检验(- -)血常规(20200607): ★红细胞 3.77 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 104 ↓ g/L,★红细胞压积 0.315 ↓ ,血小板压积 0.32 ↑ , 尿常规(20200608): 上皮细胞计数 40.1 ↑ /μl,鳞状上皮细胞计数 39.8 ↑ /μl,潜血 ± ! , 生化、凝血、感染未见明显异常。   影像检查(- -)彩超:   左侧腹壁疝 腹腔彩超(淋巴结、腹水): 腹腔未见明显异常   心电图:1、窦性心律 2、局限性右束支传导阻滞。

【诊治过程】

初步诊断

腹壁切口疝

诊断依据

1.青年女性,慢性病程。

2.半年前行腹腔镜脐疝手术,术后出现切口疝。否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史; 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史;否认外伤、输血史;按时预防接种;否认药物、食物过敏史。

3.腹平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹部可见纵向手术切口疤痕,手术切口可见一直径10.0cm肿物,质软,压痛阴性,边界清楚,表面光滑,可触及疝环口直径4.0cm,以手推送将疝内容物还纳入腹腔后,按压疝环肿物不再出现,腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,Murphy征(-)。腹部叩鼓音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,肝浊音区正常,胆囊区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常存在。腹部未闻及血管杂音。

鉴别诊断

1.腹股沟直疝:疝囊自直疝三角突出,多呈圆锥型,回纳肿物压迫内环后,嘱病人咳嗽肿物仍可突出,此患者不支持,可排除。        

2.腹壁脂肪瘤:也可以突出于体表,但不能以手法回纳腹腔。

诊治经过

麻醉方式:全凭静脉麻醉,手术时长:1.37 小时 手术方式:切口疝无张力修补术 手术简要经过:患者平卧手术台,常规消毒术野,铺无菌巾,麻醉满意后于原剖腹产手术切口下部切开皮肤皮下组织,切口长8cm,找到疝环,分别2.0*3.0cm,6.0*5.0cm大小,分离粘连组织,游离疝囊,缝合腹膜及疝环。将1309补片纵向连接缝合后置于原剖腹产切口全长之腹直肌前鞘前方,局部置引流管接负压吸引。查无活动性出血,清点纱布器械无误,退镜,放气,手术顺利。术中应用:1309补片1张。 术中诊断:腹壁疝 术后处理措施:术后给予抗炎对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:术后观察切口变化。

诊断结果

腹壁疝

【分析总结】


1.什么是腹壁疝? 腹腔内脏器,通过腹壁缺损或薄弱处,向体外突出形成的疝,称为腹壁疝。包括:白线疝、脐疝、半月线疝、腰疝及腹壁切口疝等 

2.临床表现为: 腹壁出现时有时无或时大时小的肿块。随**改变而改变,肿块在站立以及腹压增加时出现或者变大,平卧或用手按压后消失,或者变小。随着病程延长,肿块会随缺损的扩大而逐步变大,患者也会出现腹胀、腹部不适等消化道症状。如果疝内容物绞窄坏死,表现为剧烈腹痛,严重者可出现肠梗阻,甚至危及生命。经过手术治疗,多数可以治愈。 

3.腹壁疝病因 腹壁疝的病因包括先天性和获得性两方面。 先天性因素 最常见的是腹壁局部组织的发育异常缺损,腹壁薄弱。 获得性因素 主要包括手术切口愈合不良、腹壁强度降低和腹腔内压增高这三大因素。 腹壁强度降低 女性腹壁强度相对较低更容易发生; 多次妊娠或胎儿过大,会导致脐环变宽导致脐疝的发生。 腹腔内压增高也可导致脐疝发生; 肥胖人群亦易患切口疝、造口旁疝,可能与腹内压大和脂肪多易发生术后切口不易愈合及切口感染有关。 

4.腹壁疝检查 体格检查、影像学检查,可以帮助诊断疾病。 体格检查 医生通过腹部触诊,来判断其部位、大小、形状,检查肿块是否随着呼吸容易回纳。 影像学检查 腹部的B超、CT和磁共振,可以显示腹壁缺损或薄弱的位置、大小、疝内容物其与腹内脏器的关系,有助于明确诊断、指导治疗。 

5.腹壁疝的治疗: 除了2岁以内先天性脐疝可以观察外,手术是治愈绝大部分腹壁疝的惟一有效方式。 手术方式:腹壁疝的手术修补(修补方法包括直接缝合修补和补片修补两大类。)包括开放修补和腹腔镜修补两大类,此外还包括腹腔镜与开放操作结合的杂交手术。 直接缝合修补的复发率较高,只用于缺损很小的腹壁疝,小儿疝也不适用补片修补,也可组织缝合修补,此外还包括创面感染或者严重污染腹壁疝的修补。目前临床主要采用的是补片修补,复发率低。 

6.非手术治疗: 2岁以内婴幼儿的先天性脐疝多可临床观察,如果2岁以上还是不愈合的可以考虑手术。 对于无手术条件的患者,或者等待手术的患者,可以在局部疝环处加压,避免疝内容物脱出。使用腹带可以避免缺损的迅速扩大和疝内容物脱出,能够避免嵌顿。

病例来源:爱爱医

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周晓皮 泌尿外科主任医师

分析比较详细