摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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膀胱破裂、骨盆骨折的诊治分析1例

裴砚涛外科-泌尿外科 副主任医师

更新时间:2021-09-13 14:09

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病例摘要

【基本信息】男,52岁,居民

【发病原因】机动车挤压伤

【临床诊断】膀胱破裂、骨盆骨折、右下肢神经损伤

【治疗方案】急症全麻下行膀胱破裂修补术+骨盆外固定架固定术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急症全麻下行膀胱破裂修补术+骨盆外固定架固定术

【病案介绍】

主诉

男性,52岁,居民
外伤致腰骶部右大腿多发疼痛伴右下肢麻木运动障碍14小时。

现病史

患者缘于14小时前遭遇机动车挤压伤,伤及腰骶部及右上肢,当即出现伤处疼痛,伴右下肢感觉运动受限,无意识障碍,无呼吸困难,无恶心呕吐,无胸痛胸闷,无二便失禁,于当地医院就诊,影像学提示骨盆多发骨折,耻骨联合分离,尿管引流呈血性尿液,不除外膀胱损伤,给予补液扩容对症治疗,家属为求进一步诊治转运至我院,急诊接诊后查患者HR76bpm、NBP126/70mmHg,完善检查后请创伤科会诊,给予骨盆固定,考虑患者不除外膀胱损伤,以“骨盆骨折、膀胱损伤、右下肢神经损伤”收入EICU病房。

既往史

既往健康, 否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史 ;按时预防接种;否认药物、食物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:85次/分,R:15次/分,BP:115/64mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清醒,自主**,无特殊面容,查体合作。皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝脏,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅无畸形,眼睑无红肿 ,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙龈无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡 ,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中    颈部:两侧对称, 颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流 阴性,气管居中,甲状腺无肿大,无结节。如有结节,继续描述结节的情况    胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,双侧语颤均等、无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间,双侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动 无弥散,未触及震颤,叩诊心界正常,心律85次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音正常,额外心音 无,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部:腹部外形无隆起,无胃型,无肠型及无蠕动波,无腹壁静脉曲张,右侧腰骶部局部擦伤,表面皮肤缺损,渗出明显。腹软,有下腹部压痛、无肌紧张,无腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征 阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音减弱(2)次/分,未闻及血管杂音。骨盆挤压分离征阳性。肛门及外生殖器:正常。脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,右大腿近端肿胀青紫,腰背部、及右肘背侧擦伤局部皮肤破损,表面渗出明显,右下肢伸屈活动障碍,远端轻微活动,触觉减退,无关节红肿,双下肢无水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。四肢肌肉无萎缩,神经系统:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射正常,肱三头肌腱反射正常,膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性,Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。

辅助检查

入院前 检验 (- -)   影像检查(- -)头颅+胸部+全腹部CT平扫+全骨盆三维重建:右侧脉络膜裂囊肿;双肺背侧高密度影,考虑双肺挫伤,建议复查;双肺多发小结节;双侧胸膜增厚;腹腔积液;右侧腰大肌周围血肿;右下腹壁软组织损伤;右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折;请结合临床,建议随诊复查]。 入院后 检验(- -)急查血常规(20191210): 中性粒细胞百分比 85.50 ↑ %,淋巴细胞百分比 10.60 ↓ %,嗜酸性粒细胞百分比 0.00 ↓ %,中性粒细胞绝对值 7.90 ↑ 10^9/L,淋巴细胞绝对值 0.98 ↓ 10^9/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 ↓ 10^9/L,★红细胞 2.93 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 95 ↓ g/L,★红细胞压积 0.265 ↓ ,平均血红蛋白浓度 358.00 ↑ g/L, 急查心梗2项^急查BNP(20191210): 肌红蛋白 >3000 ↑↑ ng/ml, 急查胰功2项^急查电解质^急查心肌酶谱^急查肾功能^急查肝功能^急查超敏C-反应蛋白(20191210): ★总蛋白 43.7 ↓ g/L,★白蛋白(溴甲酚绿法) 28.0 ↓ g/L,球蛋白 15.7 ↓ g/L,★天冬氨酸氨基转移酶 80 ↑ U/L,★乳酸脱氢酶 326 ↑ U/L,α-羟丁酸脱氢酶 224 ↑ U/L,★肌酸激酶 3252 ↑ U/L,肌酸激酶-MB亚型 76 ↑ U/L,★尿素 10.94 ↑ mmol/L,★肌酐(酶法) 181 ↑ μmol/L,★尿酸 445 ↑ μmol/L,★钠 131 ↓ mmol/L,★钙 1.89 ↓ mmol/L,镁 0.64 ↓ mmol/L,二氧化碳 16 ↓ mmol/L,超敏C反应蛋白 50.6 ↑ mg/L, 急查血气分析(20191210): 酸碱度 7.320 ↓ ,氧分压 216.6 ↑ mmHg,红细胞压积 0.31 ↓ L/L,血红蛋白 106 ↓ g/L,实际碳酸氢根 18.8 ↓ mmol/L,标准碳酸氢根 19.0 ↓ mmol/L,氧含量 15.0 ↓ ml/dl,氧容量 14.6 ↓ ml/dl,氯离子 111 ↑ mmol/L,离子钙 0.96 ↓ mmol/L,总二氧化碳 19.9 ↓ mmol/L,葡萄糖 8.60 ↑ mmol/L,氧合血红蛋白 97.4 ↑ %, 急查凝血7项(20191211): D-二聚体 5.52 ↑ mg/L,纤维蛋白(原)降解产物 14.30 ↑ mg/L,抗凝血酶III 62.4 ↓ %, 余正常。   影像检查(- -) [盆腔CT,平扫] [下腹部CT,平扫] [上腹部CT,平扫]:腹腔积液;右侧腰大肌损伤、周围血肿形成; 右下腹壁软组织损伤、血肿、积气; 右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折; 双侧耻骨联合分离; 双肺背侧高密度影,考虑双肺挫伤,建议复查; 双侧胸膜增厚。 [全骨盆CT,平扫+三维重建] [头颅CT,平扫] [胸部CT,平扫] [下腹部CT,平扫] [上腹部CT,平扫]:右侧脉络膜裂囊肿; 副鼻窦炎; 双侧肺挫伤,建议复查; 双肺多发小结节;双侧胸膜增厚; 右肾边缘局部密度欠均匀,建议复查除外损伤; 腹腔积液;右侧腰大肌周围血肿; 右下腹壁软组织损伤; 右侧髂骨、左趾骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折; 右侧骶髂关节间隙增宽,耻骨联合脱位; 请结合临床,建议随诊复查。   心电图:正常。

【诊治过程】

初步诊断

骨盆骨折、膀胱损伤、下肢神经的损伤

诊断依据

患者中年男性,明确外伤病史;监护示:T:36.5℃ P:85次/分 R呼吸:15次/分 BP血压:115/64 mmHg查体见腹平坦,未及肌紧张,下腹部压痛,肠鸣音存在,骨盆挤压分离征阳性;右大腿近端肿胀青紫,腰背部、及右肘背侧擦伤局部皮肤破损,表面渗出明显,右下肢伸屈活动障碍,远端轻微活动,**觉减退;影像学检查回报腹腔积液;右侧腰大肌周围血肿;右下腹壁软组织损伤;右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折

鉴别诊断

1.神经源性休克,该病患者常存在严重创伤、脊髓损伤、脑外伤等病因,剧烈应激、疼痛导致患者出现外周血管阻力下降,有效循环血容量减少,镇痛治疗可明显缓解;    

2.重度颅脑损伤,该病患者可出现意识障碍,反常呼吸,肢体运动障碍,影像学检查可明确诊断,本病人可排出。

诊治经过

1.予重症记录,特级护理,病重病危通知,24小时心电监护,血氧饱和度监测、尿管及胃管保留、予补液扩容,暂禁食、给予经鼻导管吸氧。    

2.完善血常规明确患者有无贫血及感染,血气分析明确患者血氧情况有无酸碱失衡,电解质+肾功能+肝功能明确患者肝肾功能及有无电解质紊乱,尿常规明确患者有无泌尿系感染,降钙素原、C反应蛋白明确患者有无感染,凝血四项评估凝血功能,血尿淀粉酶排除急性胰腺损伤可能,心肌酶谱、心梗2项、床旁心电图评估心脏供血情况有无急性缺血,心脏超声、BNP评估患者心脏功能、解剖结构有无异常及室壁运动情况,双下肢血管彩超进一步明确有无动脉损伤及深静脉血栓形成,完善头部、胸部、全颈椎、全腹部CT明确外伤脏器损伤情况;     

3.患者奥美拉唑抑酸护胃,给予头孢孟多抗感染治疗,患者不能经口进食存在营养风险,予氨基酸18aA+***酰谷氨酰胺+多种微量元素以肠外营养、保持内环境稳定等治疗; 患者入院后完善超声检查,予尿管逆行灌注,尝试充盈膀胱,超声下未见膀胱影像,未见盆腔积液,仍不能确定膀胱破裂伤。给予碘佛醇稀释液(20ml入250ml生理盐水)再次经尿管充盈膀胱,完善全腹CT见膀胱造影剂外溢,右下肢肿胀区见增强影像,考虑膀胱破裂,请泌尿外科会诊后定于急症全麻下行膀胱破裂修补术,请创伤科联合会诊行骨盆外固定术,术前积极准备。患者血型鉴定提示B型RH阴性,联系输血科术前备血,联系麻醉科,积极准备。 

麻醉方式:静吸复合全麻  

手术时长:2.33 小时 手术方式:骨盆外固定架固定术 手术简要经过:麻醉满意,患者平卧位于手术台上,碘伏消毒手术区域,自双侧髂骨翼经皮小切口各置入Schanz针2枚,连接外固定架,复位骨折,经膀胱修补切口探查示:骨折复位可,C型臂透视见骨折复位满意,固定良好,严密止血,无菌盐水冲洗切口,清点器械敷料无误,间断缝合切口,无菌敷料包扎,术毕。 术中诊断:骨盆骨折 术后处理措施:术后应用抗炎、消肿药物对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:术中出血约10mL,术后注意观察切口渗出情况。 麻醉方式:静吸复合全麻            

手术时长:2.33 小时 手术方式:膀胱破裂修补术、膀胱造瘘术 手术简要经过:患者入手术室,全麻成功后取平卧位,常规消毒铺无菌巾单,取下腹正中切口长8cm,切开皮肤皮下,剪开腹直肌鞘,钝性分离肌层,腹膜外间隙见大量血性液外渗。探查见膀胱顶部至颈部长约6cm裂口,粘膜外翻。膀胱肌层撕裂严重,渗血明显。膀胱内无结石、肿瘤,可见尿管扩张球囊,少量血块,以吸引器将血块吸净。双侧输尿管口清晰,排尿色清。2号可吸收线全层连续缝合膀胱,于顶部留置膀胱造瘘管(F20三腔尿管),气囊注水10ml,7号丝线间断缝合膀胱浆肌层。自造瘘管注入生理盐水,观察膀胱缝合严密,无外渗,并将膀胱内血性液冲净。耻骨后留置引流管另穿孔引出,接负压吸引球。冲洗后清点器械纱布无误,逐层缝合。手术顺利。术中输血悬浮红细胞4U,血浆800ml,输血过程顺利,无不良反应。 术中诊断:膀胱破裂 术后处理措施:吸氧多参数心电监测,抗炎补液对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:尿管及膀胱造瘘管引流通畅情况。

诊断结果

膀胱破裂、骨盆骨折、右下肢神经损伤

【分析总结】


入院前 检验 (- -)   影像检查(- -)头颅+胸部+全腹部CT平扫+全骨盆三维重建:右侧脉络膜裂囊肿;双肺背侧高密度影,考虑双肺挫伤,建议复查;双肺多发小结节;双侧胸膜增厚;腹腔积液;右侧腰大肌周围血肿;右下腹壁软组织损伤;右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折;请结合临床,建议随诊复查]。 入院后 检验(- -)急查血常规(20191210): 中性粒细胞百分比 85.50 ↑ %,淋巴细胞百分比 10.60 ↓ %,嗜酸性粒细胞百分比 0.00 ↓ %,中性粒细胞绝对值 7.90 ↑ 10^9/L,淋巴细胞绝对值 0.98 ↓ 10^9/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 ↓ 10^9/L,★红细胞 2.93 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 95 ↓ g/L,★红细胞压积 0.265 ↓ ,平均血红蛋白浓度 358.00 ↑ g/L, 急查心梗2项^急查BNP(20191210): 肌红蛋白 >3000 ↑↑ ng/ml, 急查胰功2项^急查电解质^急查心肌酶谱^急查肾功能^急查肝功能^急查超敏C-反应蛋白(20191210): ★总蛋白 43.7 ↓ g/L,★白蛋白(溴甲酚绿法) 28.0 ↓ g/L,球蛋白 15.7 ↓ g/L,★天冬氨酸氨基转移酶 80 ↑ U/L,★乳酸脱氢酶 326 ↑ U/L,α-羟丁酸脱氢酶 224 ↑ U/L,★肌酸激酶 3252 ↑ U/L,肌酸激酶-MB亚型 76 ↑ U/L,★尿素 10.94 ↑ mmol/L,★肌酐(酶法) 181 ↑ μmol/L,★尿酸 445 ↑ μmol/L,★钠 131 ↓ mmol/L,★钙 1.89 ↓ mmol/L,镁 0.64 ↓ mmol/L,二氧化碳 16 ↓ mmol/L,超敏C反应蛋白 50.6 ↑ mg/L, 急查血气分析(20191210): 酸碱度 7.320 ↓ ,氧分压 216.6 ↑ mmHg,红细胞压积 0.31 ↓ L/L,血红蛋白 106 ↓ g/L,实际碳酸氢根 18.8 ↓ mmol/L,标准碳酸氢根 19.0 ↓ mmol/L,氧含量 15.0 ↓ ml/dl,氧容量 14.6 ↓ ml/dl,氯离子 111 ↑ mmol/L,离子钙 0.96 ↓ mmol/L,总二氧化碳 19.9 ↓ mmol/L,葡萄糖 8.60 ↑ mmol/L,氧合血红蛋白 97.4 ↑ %, 急查凝血7项(20191211): D-二聚体 5.52 ↑ mg/L,纤维蛋白(原)降解产物 14.30 ↑ mg/L,抗凝血酶III 62.4 ↓ %, 余正常。   影像检查(- -) [盆腔CT,平扫] [下腹部CT,平扫] [上腹部CT,平扫]:腹腔积液;右侧腰大肌损伤、周围血肿形成; 右下腹壁软组织损伤、血肿、积气; 右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折; 双侧耻骨联合分离; 双肺背侧高密度影,考虑双肺挫伤,建议复查; 双侧胸膜增厚。 [全骨盆CT,平扫+三维重建] [头颅CT,平扫] [胸部CT,平扫] [下腹部CT,平扫] [上腹部CT,平扫]:右侧脉络膜裂囊肿; 副鼻窦炎; 双侧肺挫伤,建议复查; 双肺多发小结节;双侧胸膜增厚; 右肾边缘局部密度欠均匀,建议复查除外损伤; 腹腔积液;右侧腰大肌周围血肿; 右下腹壁软组织损伤; 右侧髂骨、左趾骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折; 右侧骶髂关节间隙增宽,耻骨联合脱位; 请结合临床,建议随诊复查。   心电图:正常。

病例来源:爱爱医

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