主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

入院前 检验 （- -）   影像检查（- -）头颅+胸部+全腹部CT平扫+全骨盆三维重建：右侧脉络膜裂囊肿；双肺背侧高密度影，考虑双肺挫伤，建议复查；双肺多发小结节；双侧胸膜增厚；腹腔积液；右侧腰大肌周围血肿；右下腹壁软组织损伤；右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折；请结合临床，建议随诊复查]。 入院后 检验（- -）急查血常规(20191210): 中性粒细胞百分比 85.50 ↑ %,淋巴细胞百分比 10.60 ↓ %,嗜酸性粒细胞百分比 0.00 ↓ %,中性粒细胞绝对值 7.90 ↑ 10^9/L,淋巴细胞绝对值 0.98 ↓ 10^9/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 ↓ 10^9/L,★红细胞 2.93 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 95 ↓ g/L,★红细胞压积 0.265 ↓ ,平均血红蛋白浓度 358.00 ↑ g/L, 急查心梗2项^急查BNP(20191210): 肌红蛋白 >3000 ↑↑ ng/ml, 急查胰功2项^急查电解质^急查心肌酶谱^急查肾功能^急查肝功能^急查超敏C-反应蛋白(20191210): ★总蛋白 43.7 ↓ g/L,★白蛋白(溴甲酚绿法) 28.0 ↓ g/L,球蛋白 15.7 ↓ g/L,★天冬氨酸氨基转移酶 80 ↑ U/L,★乳酸脱氢酶 326 ↑ U/L,α-羟丁酸脱氢酶 224 ↑ U/L,★肌酸激酶 3252 ↑ U/L,肌酸激酶-MB亚型 76 ↑ U/L,★尿素 10.94 ↑ mmol/L,★肌酐(酶法) 181 ↑ μmol/L,★尿酸 445 ↑ μmol/L,★钠 131 ↓ mmol/L,★钙 1.89 ↓ mmol/L,镁 0.64 ↓ mmol/L,二氧化碳 16 ↓ mmol/L,超敏C反应蛋白 50.6 ↑ mg/L, 急查血气分析(20191210): 酸碱度 7.320 ↓ ,氧分压 216.6 ↑ mmHg,红细胞压积 0.31 ↓ L/L,血红蛋白 106 ↓ g/L,实际碳酸氢根 18.8 ↓ mmol/L,标准碳酸氢根 19.0 ↓ mmol/L,氧含量 15.0 ↓ ml/dl,氧容量 14.6 ↓ ml/dl,氯离子 111 ↑ mmol/L,离子钙 0.96 ↓ mmol/L,总二氧化碳 19.9 ↓ mmol/L,葡萄糖 8.60 ↑ mmol/L,氧合血红蛋白 97.4 ↑ %, 急查凝血7项(20191211): D-二聚体 5.52 ↑ mg/L,纤维蛋白（原）降解产物 14.30 ↑ mg/L,抗凝血酶III 62.4 ↓ %, 余正常。   影像检查（- -） [盆腔CT,平扫] [下腹部CT,平扫] [上腹部CT,平扫]：腹腔积液；右侧腰大肌损伤、周围血肿形成； 右下腹壁软组织损伤、血肿、积气； 右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折； 双侧耻骨联合分离； 双肺背侧高密度影，考虑双肺挫伤，建议复查； 双侧胸膜增厚。 [全骨盆CT,平扫+三维重建] [头颅CT,平扫] [胸部CT,平扫] [下腹部CT,平扫] [上腹部CT,平扫]：右侧脉络膜裂囊肿； 副鼻窦炎； 双侧肺挫伤，建议复查； 双肺多发小结节；双侧胸膜增厚； 右肾边缘局部密度欠均匀，建议复查除外损伤； 腹腔积液；右侧腰大肌周围血肿； 右下腹壁软组织损伤； 右侧髂骨、左趾骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折； 右侧骶髂关节间隙增宽，耻骨联合脱位； 请结合临床，建议随诊复查。   心电图：正常。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.神经源性休克，该病患者常存在严重创伤、脊髓损伤、脑外伤等病因，剧烈应激、疼痛导致患者出现外周血管阻力下降，有效循环血容量减少，镇痛治疗可明显缓解；    

2.重度颅脑损伤，该病患者可出现意识障碍，反常呼吸，肢体运动障碍，影像学检查可明确诊断，本病人可排出。

诊治经过

1.予重症记录，特级护理，病重病危通知，24小时心电监护，血氧饱和度监测、尿管及胃管保留、予补液扩容，暂禁食、给予经鼻导管吸氧。    

2.完善血常规明确患者有无贫血及感染，血气分析明确患者血氧情况有无酸碱失衡，电解质+肾功能+肝功能明确患者肝肾功能及有无电解质紊乱，尿常规明确患者有无泌尿系感染，降钙素原、C反应蛋白明确患者有无感染，凝血四项评估凝血功能，血尿淀粉酶排除急性胰腺损伤可能，心肌酶谱、心梗2项、床旁心电图评估心脏供血情况有无急性缺血，心脏超声、BNP评估患者心脏功能、解剖结构有无异常及室壁运动情况，双下肢血管彩超进一步明确有无动脉损伤及深静脉血栓形成，完善头部、胸部、全颈椎、全腹部CT明确外伤脏器损伤情况；     

3.患者奥美拉唑抑酸护胃，给予头孢孟多抗感染治疗，患者不能经口进食存在营养风险，予氨基酸18aA+***酰谷氨酰胺+多种微量元素以肠外营养、保持内环境稳定等治疗； 患者入院后完善超声检查，予尿管逆行灌注，尝试充盈膀胱，超声下未见膀胱影像，未见盆腔积液，仍不能确定膀胱破裂伤。给予碘佛醇稀释液（20ml入250ml生理盐水）再次经尿管充盈膀胱，完善全腹CT见膀胱造影剂外溢，右下肢肿胀区见增强影像，考虑膀胱破裂，请泌尿外科会诊后定于急症全麻下行膀胱破裂修补术，请创伤科联合会诊行骨盆外固定术，术前积极准备。患者血型鉴定提示B型RH阴性，联系输血科术前备血，联系麻醉科，积极准备。 

麻醉方式:静吸复合全麻  

手术时长：2.33 小时 手术方式:骨盆外固定架固定术 手术简要经过:麻醉满意，患者平卧位于手术台上，碘伏消毒手术区域，自双侧髂骨翼经皮小切口各置入Schanz针2枚，连接外固定架，复位骨折，经膀胱修补切口探查示：骨折复位可，C型臂透视见骨折复位满意，固定良好，严密止血，无菌盐水冲洗切口，清点器械敷料无误，间断缝合切口，无菌敷料包扎，术毕。 术中诊断:骨盆骨折 术后处理措施:术后应用抗炎、消肿药物对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:术中出血约10mL，术后注意观察切口渗出情况。 麻醉方式:静吸复合全麻            

手术时长：2.33 小时 手术方式:膀胱破裂修补术、膀胱造瘘术 手术简要经过:患者入手术室，全麻成功后取平卧位，常规消毒铺无菌巾单，取下腹正中切口长8cm，切开皮肤皮下，剪开腹直肌鞘，钝性分离肌层，腹膜外间隙见大量血性液外渗。探查见膀胱顶部至颈部长约6cm裂口，粘膜外翻。膀胱肌层撕裂严重，渗血明显。膀胱内无结石、肿瘤，可见尿管扩张球囊，少量血块，以吸引器将血块吸净。双侧输尿管口清晰，排尿色清。2号可吸收线全层连续缝合膀胱，于顶部留置膀胱造瘘管（F20三腔尿管），气囊注水10ml，7号丝线间断缝合膀胱浆肌层。自造瘘管注入生理盐水，观察膀胱缝合严密，无外渗，并将膀胱内血性液冲净。耻骨后留置引流管另穿孔引出，接负压吸引球。冲洗后清点器械纱布无误，逐层缝合。手术顺利。术中输血悬浮红细胞4U，血浆800ml，输血过程顺利，无不良反应。 术中诊断:膀胱破裂 术后处理措施:吸氧多参数心电监测，抗炎补液对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:尿管及膀胱造瘘管引流通畅情况。

诊断结果

入院前 检验 （- -）   影像检查（- -）头颅+胸部+全腹部CT平扫+全骨盆三维重建：右侧脉络膜裂囊肿；双肺背侧高密度影，考虑双肺挫伤，建议复查；双肺多发小结节；双侧胸膜增厚；腹腔积液；右侧腰大肌周围血肿；右下腹壁软组织损伤；右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折；请结合临床，建议随诊复查]。 入院后 检验（- -）急查血常规(20191210): 中性粒细胞百分比 85.50 ↑ %,淋巴细胞百分比 10.60 ↓ %,嗜酸性粒细胞百分比 0.00 ↓ %,中性粒细胞绝对值 7.90 ↑ 10^9/L,淋巴细胞绝对值 0.98 ↓ 10^9/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 ↓ 10^9/L,★红细胞 2.93 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 95 ↓ g/L,★红细胞压积 0.265 ↓ ,平均血红蛋白浓度 358.00 ↑ g/L, 急查心梗2项^急查BNP(20191210): 肌红蛋白 >3000 ↑↑ ng/ml, 急查胰功2项^急查电解质^急查心肌酶谱^急查肾功能^急查肝功能^急查超敏C-反应蛋白(20191210): ★总蛋白 43.7 ↓ g/L,★白蛋白(溴甲酚绿法) 28.0 ↓ g/L,球蛋白 15.7 ↓ g/L,★天冬氨酸氨基转移酶 80 ↑ U/L,★乳酸脱氢酶 326 ↑ U/L,α-羟丁酸脱氢酶 224 ↑ U/L,★肌酸激酶 3252 ↑ U/L,肌酸激酶-MB亚型 76 ↑ U/L,★尿素 10.94 ↑ mmol/L,★肌酐(酶法) 181 ↑ μmol/L,★尿酸 445 ↑ μmol/L,★钠 131 ↓ mmol/L,★钙 1.89 ↓ mmol/L,镁 0.64 ↓ mmol/L,二氧化碳 16 ↓ mmol/L,超敏C反应蛋白 50.6 ↑ mg/L, 急查血气分析(20191210): 酸碱度 7.320 ↓ ,氧分压 216.6 ↑ mmHg,红细胞压积 0.31 ↓ L/L,血红蛋白 106 ↓ g/L,实际碳酸氢根 18.8 ↓ mmol/L,标准碳酸氢根 19.0 ↓ mmol/L,氧含量 15.0 ↓ ml/dl,氧容量 14.6 ↓ ml/dl,氯离子 111 ↑ mmol/L,离子钙 0.96 ↓ mmol/L,总二氧化碳 19.9 ↓ mmol/L,葡萄糖 8.60 ↑ mmol/L,氧合血红蛋白 97.4 ↑ %, 急查凝血7项(20191211): D-二聚体 5.52 ↑ mg/L,纤维蛋白（原）降解产物 14.30 ↑ mg/L,抗凝血酶III 62.4 ↓ %, 余正常。   影像检查（- -） [盆腔CT,平扫] [下腹部CT,平扫] [上腹部CT,平扫]：腹腔积液；右侧腰大肌损伤、周围血肿形成； 右下腹壁软组织损伤、血肿、积气； 右侧髂骨、左侧耻骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折； 双侧耻骨联合分离； 双肺背侧高密度影，考虑双肺挫伤，建议复查； 双侧胸膜增厚。 [全骨盆CT,平扫+三维重建] [头颅CT,平扫] [胸部CT,平扫] [下腹部CT,平扫] [上腹部CT,平扫]：右侧脉络膜裂囊肿； 副鼻窦炎； 双侧肺挫伤，建议复查； 双肺多发小结节；双侧胸膜增厚； 右肾边缘局部密度欠均匀，建议复查除外损伤； 腹腔积液；右侧腰大肌周围血肿； 右下腹壁软组织损伤； 右侧髂骨、左趾骨上支、左侧耻骨下支、腰4棘突、骶翼右侧多发骨折； 右侧骶髂关节间隙增宽，耻骨联合脱位； 请结合临床，建议随诊复查。   心电图：正常。