摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例股骨骨折髓内钉内固定后肺栓塞治疗分享

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-14 10:29

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病例摘要

【基本信息】男,52岁,工人

【发病原因】车祸致伤左大腿

【临床诊断】左股骨中段骨折 肺栓塞

【治疗方案】全麻下行左股骨中段骨折切开复位髓内钉内固定术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行左股骨中段骨折切开复位髓内钉内固定术

【病案介绍】

主诉

男性,52岁,工人
车祸致左大腿疼痛、活动受限1小时

现病史

患者1小时前因车祸致伤左大腿,当即感伤处疼痛。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,查三维CT示:1.左股骨中段骨折。为求进一步诊治,拟“左股中段骨折”收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:85次/分,R:21次/分,BP:133/84mmHg

一般情况:神志:清晰,面容:急性,体位:自主,检查合作程度:合作。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 颈 部:巩膜:黄染:无,瞳孔:等大等圆 2.5 mm,对光反射:正常。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,弥漫性,质软,其他异常:无。 胸部:对称:发育正常,肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部:正常,柔软,手术瘢痕:无,压痛反跳痛:无,肝肾脏无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音未见异常。 肛门直肠:痔核:无。 脊柱四肢:见专科情况,神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 

专科情况:脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左下肢外旋畸形,左大腿肿胀,压痛(+),骨擦感(+),左足背动脉可触及搏动,各趾感觉活动可。

辅助检查

左大腿三维CT示:1.左股骨中段骨折。

【诊治过程】

初步诊断

左股骨中段骨折

诊断依据

患者为中年男性,有明确的左大腿外伤史,主诉:车祸致左大腿疼痛、活动受限1小时,专科检查:脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左下肢外旋畸形,左大腿肿胀,压痛(+),骨擦感(+),左足背动脉可触及搏动,各趾感觉活动可。结合辅助检查:左大腿三维CT示:1.左股骨中段骨折。故左股骨中段骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 

2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后卧床休息,患左侧胫骨结节骨牵引制动,完善相关检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),术前检查均正常,相关术前检查无明显手术禁忌症,结合术前的左股骨三维CT骨折端有明显的移位,有手术指征,于入院后第四天在全麻下行左股骨中段骨折切开复位髓内钉内固定术,手术顺利,术后头孢他啶2.0g,bid抗感染治疗,使用3天,乳酸钠林格液500ml,st补液治疗、复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,24小时后那曲肝素针4100iu,qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗,切口换药,复查X片示左股骨中段骨折术后对位对线良好,内固定物在位。术后第四天,患者感胸闷不适,检查胸部增强CT示:右侧肺动脉栓塞,左下肢血管彩超示:左下肢深静脉血栓,急诊请血管外科会诊,予左下腔静脉滤器置入术,术后继续予高流量吸氧,继续那曲肝素针治疗,甲强龙40mg,q8h静脉注射治疗,经过半个月治疗后患者肺栓塞病情稳定,左下肢现切口愈合良好,予拆线,准予出院,出院后继续口服达比加群酯片150mg,bid治疗,半个月后门诊复诊。

诊断结果

左股骨中段骨折 肺栓塞

【分析总结】


股骨骨折是下肢常见的骨折,一般有明显的移位的骨折需要进行内固定治疗,内固定可以选择钢板或者髓内钉进行固定,由于骨折前需要进行胫骨结节牵引,术后需要下肢的制动,故术后容易出现下肢的深静脉或者肌间静脉血栓,深静脉血栓脱落后容易出现肺栓塞的情况。导致肺栓塞的还有脂肪栓,肿瘤栓、羊水栓等,但是血栓栓是最常见的类型。本例患者就是股骨骨折内固定后出现了下肢的深静脉血栓,血栓脱落后栓塞了右侧肺动脉,导致患者出现了明显的胸闷气促等呼吸道症状,在目前了下肢深静脉血栓和肺栓塞的诊断后,需要尽早进行下腔静脉的滤器置入,从而进一步可以阻止肺栓塞的加重,与此同时需要进行有效的抗凝和激素冲击以及吸氧等对症治疗,本例患者经过有效的治疗后肺栓塞的症状明显好转,出院后可以停用肝素抗凝,改用口服达比加群酯抗凝治疗,如果患者经济条件不允许的话可以使用华法林进行抗凝治疗,但是需要一周左右时间检查凝血功能,来进一步的调整华法林的剂量,容易导致出血的可能,下腔静脉的滤器一般是术后一个月左右的时间可以取出。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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董士顺 传染科副主任医师

学习了,受益匪浅。

孙丕玉 呼吸内科副主任医师

已经学习了。

许芹 普通内科副主任护师

学习了,内容很好 这个病人如果再,止痛,记得用用下,是否可以做足背的屈伸运动?长期卧床患者是否可以加做血管b超

唐晓华 普通内科副主任医师

讨论一下,**,不应该是自主**

赵桂珍 护理咨询副主任护师

已学习和分享。

贺建平 普通内科医师

{MOD},学习了