主诉

声嘶4年余

现病史

患者4年前无明显诱因出现声嘶，长时讲话后明显，无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，患者未予特殊治疗。现患者要求手术，今来我院就诊，以 喉肿物 收入院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，小便正常，大便尚可。

既往史

有右侧面瘫病史半年。有糖尿病病史3年余（自行服用盐酸二甲双胍片）。

查体

T：36.4℃，P：80次/分，R：15次/分，BP：130/70mmHg
T:36.4℃ ,P:80次/分,R:15次/分,BP:130/70/mmhg。BMI 24.24 kg/m2，神志清楚，正常面容，步入病房，查体合作，头颅正常，右眼闭合不佳，右侧面部歪斜，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，伸舌居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，无病理性杂音，腹软、稍膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双侧腱反射正常，四肢浅感觉正常，四肢肌力、肌张力正常，双足背动脉搏动正常，双侧病理征阴性。 专科情况：右侧声带广基性突起波及前联合，声带活动差，闭合欠佳。

辅助检查

我院电子喉镜示：喉肿物。心脏彩超示左室舒功能减低；心电图示：窦性心动过速，非特异性T波异常；动态心电图示：1.窦性心律，最小心律59次/分，发生于06-23 04:58，最大心律121次/分，发生于06-22 13:52。2.室上性早搏9次；3.部分导联间歇性T波改变。胸部CT示肝边缘不光整。颈动脉椎动脉彩超示双侧颈动脉内中膜增厚。双下肢动静脉彩超示双下肢动脉可显示段内中膜增厚伴细小斑块，双下肢深静脉可显示段血流通畅。肝胆脾胰泌尿系彩超示脂肪肝，右肾囊肿。 血常规、肝肾功能、电解质、CRP、血脂、D二聚体、凝血功能未见明显异常； 血糖测定：葡萄糖 17.06 mmol/L； 尿常规：葡萄糖 3+；血型B+；新冠病毒核酸RNA 阴性；新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性；乙肝三系：HBsAb+、HBcAb+；丙肝、梅毒、艾滋病均阴性。

初步诊断

喉肿物，喉癌？ 2型糖尿病； 右侧面神经炎

诊断依据

1.声嘶4年余，有右侧面瘫病史半年。有糖尿病病史3年余（自行服用盐酸二甲双胍片） 2.专科情况：右侧声带广基性突起波及前联合，声带活动差，闭合欠佳。右眼闭合不佳，右侧面部歪斜； 3.门诊及院外重要检查结果：2020-06-21我院电子喉镜示：喉肿物。肝胆脾胰泌尿系彩超示脂肪肝，右肾囊肿。颈动脉椎动脉彩超示双侧颈动脉内中膜增厚。双下肢动静脉彩超示双下肢动脉可显示段内中膜增厚伴细小斑块血糖测定：葡萄糖 17.06 mmol/L，糖化血红蛋白测定 13.1 % ↑。

鉴别诊断

a.喉良性混合瘤 此病少见，来自小涎腺，在杓会厌襞或声门上区发病。表面粘膜光滑，边界清楚，瘤呈实性，颈部侧位X线片见边界光滑的肿块阴影，病理检查确诊意义大。 b.喉气管内甲状腺 少见，为胚胎期甲状腺经软骨长于气管内，好发于声门下区气管外后壁处，肿物部分在气管外，多发于地方性甲状腺肿的中年妇女，表现为进行性呼吸困难，月经期加重，发声正常，X线摄片见软组织阴影突入气管腔。131I扫描可见肿物区吸碘。 c.喉良性颗粒细胞瘤 此好发于29-42岁，病变位于声带，多有音哑症状，粘膜光滑的小结直径在1cm以下，境界不清，声带活动不受限，需病理检查确诊。 d.喉角化症及喉白斑 其表现为音哑喉内不适，中年以上男性多发，喉镜见声带增厚，呈粉红色或白色斑块，周围组织常有炎性反应，多为单侧，亦可累及双侧声带，容易复发，有恶变倾向。病理活检可确诊。 e.喉癌**状瘤 此病幼儿多发，成人可见，目前认为系病毒感染所致，常并发皮肤疣，男女无差别。主要表现为音哑，喉镜见幼儿多在喉内各部发病，带蒂，基底比较广，呈现菜花状。成人以单个带蒂，常在声带发病，活动不受限，以男性为多，病变局限，病理检查示重度不典型增生时，应彻底切除，以防恶变。 f.结节性喉炎(亦称声带小结) 其表现为小间歇性音哑，晚间加重，晨间较轻快，喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多，好发于声带前中1/3与中1/3交界处，游离缘对称性粘膜小结，水肿状，表面光滑，大小如米粒状，基底较宽充血。休息减少发声、雾化吸入、超短波理疗、适量抗生素治疗等有效。较大者须在喉镜下摘除。 g.Wegener氏肉芽肿 此病临床表现不音哑，喉部溃疡，继发感染，常伴发呼吸困难，病理组织为坏死性肉芽，脉管炎及散在巨细胞和炎性细胞浸润。常并有肺、肾病变。需病理检查确诊。 h.喉结核喉结核的患者有不同程度的喉痛，肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状，粉红色或苍白水肿，常伴有浅溃疡，覆盖脓性分泌物，后联合为喉结核的好发部位，而喉癌者罕见。进行抗痨治疗有效，活检细胞学检查和分泌物涂片，找抗酸杆菌对确诊有帮助。 i.喉浆细胞瘤 此病罕见，发于中老年男性，发生于喉的各部，以会厌、声带、室带和喉室较多。表现音哑，常并发呼吸困难，喉镜见喉内弥漫性粘膜下瘤组织浸润，病变常超出喉而累及咽，病理活检有鉴别意义。 j.喉淀粉样变 其临床表现轻度音哑，有时为喘鸣样呼吸不畅，病变好发于声门下喉前部，亦可在室带、声带发病，呈单发或多发性结节，或粘膜弥漫增厚，声带甚少固定，病程较长，病检淀粉样蛋白刚果红色阳性，弥漫性病变对皮质激素敏感。

诊治经过

诊疗计划：1、耳鼻喉科护理常规，Ⅱ级护理；2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、血生化、电子喉镜、心电图、肺部CT等；3、择期手术，根据病检结果确定下一步治疗方案。 入院住耳鼻喉科，发现血糖值高，转内分泌科调控血糖值（胰岛素泵），血糖值稳定后转回耳鼻喉科继续术前准备。于2020-06-30在全麻下行支撑喉镜喉肿物切除活检术，术后予以抗炎、止血、雾化、促排、控制血糖及补液治疗。术后病检：（喉新生物）鳞状细胞癌。于2020-07-09全麻下行颈淋巴结清扫术+气管切开术+环状软骨上喉部分切除术。术后给予抗炎、止血、补液、护胃、降糖、降压及对症支持治疗，伤口换药治疗。术后病检示：（喉部)中分化鳞状细胞癌（肿瘤大小：2.5cm*1.1cm）侵犯粘膜固有层及附着骨膜层，可见main管内癌栓，未见明确神经侵犯，切除软组织下切缘、左、右切缘见肿瘤累及：上切缘、内、外切缘，甲状软骨上、下、左、右切缘、单送右侧颈前淋巴结2、3、4组及颌下淋巴结切片上均未见癌。 术后痰培养示：肺炎克雷白杆菌。2020年07月24行纤支镜检查示：气管及各叶段支气管内黏膜明显充血，有较多黄白色分泌物，较粘稠。2020-07-09胸部CT：考虑感染性病变，较前稍吸收；所扫肝脏边缘不光滑，不排除肝硬化。2020-08-06复查肺部CT示双肺上述影像表现，考虑感染性病变，较前片（2020-07-09）稍吸收，未见明显变化。肝脏边缘不光整，不排除肝硬化。 2020年08月13日拔除气管套管，缝合气管造瘘口。 二天后出院。嘱定期复查复诊，控制血糖。适当运动。

诊断结果

a.喉良性混合瘤 此病少见，来自小涎腺，在杓会厌襞或声门上区发病。表面粘膜光滑，边界清楚，瘤呈实性，颈部侧位X线片见边界光滑的肿块阴影，病理检查确诊意义大。 b.喉气管内甲状腺 少见，为胚胎期甲状腺经软骨长于气管内，好发于声门下区气管外后壁处，肿物部分在气管外，多发于地方性甲状腺肿的中年妇女，表现为进行性呼吸困难，月经期加重，发声正常，X线摄片见软组织阴影突入气管腔。131I扫描可见肿物区吸碘。 c.喉良性颗粒细胞瘤 此好发于29-42岁，病变位于声带，多有音哑症状，粘膜光滑的小结直径在1cm以下，境界不清，声带活动不受限，需病理检查确诊。 d.喉角化症及喉白斑 其表现为音哑喉内不适，中年以上男性多发，喉镜见声带增厚，呈粉红色或白色斑块，周围组织常有炎性反应，多为单侧，亦可累及双侧声带，容易复发，有恶变倾向。病理活检可确诊。 e.喉癌**状瘤 此病幼儿多发，成人可见，目前认为系病毒感染所致，常并发皮肤疣，男女无差别。主要表现为音哑，喉镜见幼儿多在喉内各部发病，带蒂，基底比较广，呈现菜花状。成人以单个带蒂，常在声带发病，活动不受限，以男性为多，病变局限，病理检查示重度不典型增生时，应彻底切除，以防恶变。 f.结节性喉炎(亦称声带小结) 其表现为小间歇性音哑，晚间加重，晨间较轻快，喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多，好发于声带前中1/3与中1/3交界处，游离缘对称性粘膜小结，水肿状，表面光滑，大小如米粒状，基底较宽充血。休息减少发声、雾化吸入、超短波理疗、适量抗生素治疗等有效。较大者须在喉镜下摘除。 g.Wegener氏肉芽肿 此病临床表现不音哑，喉部溃疡，继发感染，常伴发呼吸困难，病理组织为坏死性肉芽，脉管炎及散在巨细胞和炎性细胞浸润。常并有肺、肾病变。需病理检查确诊。 h.喉结核喉结核的患者有不同程度的喉痛，肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状，粉红色或苍白水肿，常伴有浅溃疡，覆盖脓性分泌物，后联合为喉结核的好发部位，而喉癌者罕见。进行抗痨治疗有效，活检细胞学检查和分泌物涂片，找抗酸杆菌对确诊有帮助。 i.喉浆细胞瘤 此病罕见，发于中老年男性，发生于喉的各部，以会厌、声带、室带和喉室较多。表现音哑，常并发呼吸困难，喉镜见喉内弥漫性粘膜下瘤组织浸润，病变常超出喉而累及咽，病理活检有鉴别意义。 j.喉淀粉样变 其临床表现轻度音哑，有时为喘鸣样呼吸不畅，病变好发于声门下喉前部，亦可在室带、声带发病，呈单发或多发性结节，或粘膜弥漫增厚，声带甚少固定，病程较长，病检淀粉样蛋白刚果红色阳性，弥漫性病变对皮质激素敏感。

a.喉良性混合瘤 此病少见，来自小涎腺，在杓会厌襞或声门上区发病。表面粘膜光滑，边界清楚，瘤呈实性，颈部侧位X线片见边界光滑的肿块阴影，病理检查确诊意义大。 b.喉气管内甲状腺 少见，为胚胎期甲状腺经软骨长于气管内，好发于声门下区气管外后壁处，肿物部分在气管外，多发于地方性甲状腺肿的中年妇女，表现为进行性呼吸困难，月经期加重，发声正常，X线摄片见软组织阴影突入气管腔。131I扫描可见肿物区吸碘。 c.喉良性颗粒细胞瘤 此好发于29-42岁，病变位于声带，多有音哑症状，粘膜光滑的小结直径在1cm以下，境界不清，声带活动不受限，需病理检查确诊。 d.喉角化症及喉白斑 其表现为音哑喉内不适，中年以上男性多发，喉镜见声带增厚，呈粉红色或白色斑块，周围组织常有炎性反应，多为单侧，亦可累及双侧声带，容易复发，有恶变倾向。病理活检可确诊。 e.喉癌**状瘤 此病幼儿多发，成人可见，目前认为系病毒感染所致，常并发皮肤疣，男女无差别。主要表现为音哑，喉镜见幼儿多在喉内各部发病，带蒂，基底比较广，呈现菜花状。成人以单个带蒂，常在声带发病，活动不受限，以男性为多，病变局限，病理检查示重度不典型增生时，应彻底切除，以防恶变。 f.结节性喉炎(亦称声带小结) 其表现为小间歇性音哑，晚间加重，晨间较轻快，喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多，好发于声带前中1/3与中1/3交界处，游离缘对称性粘膜小结，水肿状，表面光滑，大小如米粒状，基底较宽充血。休息减少发声、雾化吸入、超短波理疗、适量抗生素治疗等有效。较大者须在喉镜下摘除。 g.Wegener氏肉芽肿 此病临床表现不音哑，喉部溃疡，继发感染，常伴发呼吸困难，病理组织为坏死性肉芽，脉管炎及散在巨细胞和炎性细胞浸润。常并有肺、肾病变。需病理检查确诊。 h.喉结核喉结核的患者有不同程度的喉痛，肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状，粉红色或苍白水肿，常伴有浅溃疡，覆盖脓性分泌物，后联合为喉结核的好发部位，而喉癌者罕见。进行抗痨治疗有效，活检细胞学检查和分泌物涂片，找抗酸杆菌对确诊有帮助。 i.喉浆细胞瘤 此病罕见，发于中老年男性，发生于喉的各部，以会厌、声带、室带和喉室较多。表现音哑，常并发呼吸困难，喉镜见喉内弥漫性粘膜下瘤组织浸润，病变常超出喉而累及咽，病理活检有鉴别意义。 j.喉淀粉样变 其临床表现轻度音哑，有时为喘鸣样呼吸不畅，病变好发于声门下喉前部，亦可在室带、声带发病，呈单发或多发性结节，或粘膜弥漫增厚，声带甚少固定，病程较长，病检淀粉样蛋白刚果红色阳性，弥漫性病变对皮质激素敏感。