主诉

停经36周,下腹坠胀1+天

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度33.0cm，腹围94.0cm，估计胎儿大小3100.00g，胎方位骶枕前(LSA)，宫缩不规则，强度弱，先露臀，未衔接，胎心音139次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退30.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-3。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 3.062mIU/L  FT4 10.31pmol/L  TPO 0.64IU/ml。 血型“O”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阴性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。2020-03-11无创产前筛查示:21-三体综合征:低风险，18-三体综合征：低风险，13-三体综合征:低风险。 糖耐量试验：4.27-6.15-5.91mmol/L。 2020-05-03外院产科彩超示:胎儿双肾肾盂分离约7mm，胎儿左、右心室强光点。2020-07-07我院二维彩超示:宫内妊娠32+周大小，单活胎，臀位。 2020年08月03日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，（BPD93mm，HC332mm，AC331mm，FL69mm，AFV129mm，AFI269mm，胎盘位于后壁，厚32mm，成熟度I+度，S/D2.18，胎儿估重3155g+/-353g。

初步诊断

诊断依据

1.先兆早产不伴分娩（孕3产0宫内妊娠36周LSA单活胎）：现孕妇停经36周，患者昨日下午无明显诱因感下腹坠胀不适，未曾就诊，今日下午自觉下腹坠胀较前加剧，于我科急诊就诊，NST见不规律宫缩，自觉胎动正常。现门诊拟“先兆早产、臀先露”收入院。宫底高度33.0cm，腹围94.0cm，估计胎儿大小3100.00g，胎方位骶枕前(LSA)，宫缩不规则，强度弱，先露臀，未衔接，胎心音139次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退30.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-3。胎膜未破。 

2.臀先露和羊水过多：2020年08月03日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，（BPD93mm，HC332mm，AC331mm，FL69mm，AFV129mm，AFI269mm，胎盘位于后壁，厚32mm，成熟度I+度，S/D2.18，胎儿估重3155g+/-353g。

鉴别诊断

诊治经过

入院完善相关检查，密切母胎监护，后出现产科彩超提示：胎位不正，脐带绕颈一周，羊水过多，脐动脉频谱测值正常范围，BPS：8分。动态复查彩超提示羊水暗区及羊水指数进行性升高，目前病因尚未明确，告知孕妇及其家属病情如下：

1.孕妇孕期三维彩超提示胎儿左右心室均见强光斑，动态复查彩超提示羊水进行性增多，患者未行产前诊断，告知目前未排胎儿神经系统及消化道畸形、胎儿染色体异常可能，建议尽快至外院行产前咨询及产前诊断。

2.可能与胎盘脐带病变如脐带帆状附着、妊娠期糖尿病、母胎血型不合、胎儿免疫性水肿、胎盘绒毛膜水肿影响液体交换、妊娠期高血压疾病、重度贫血等有关。

3.羊水过多易发生胎膜早破致脐带脱垂、胎儿窘迫，胎盘早剥，孕妇易并发妊娠期高血压疾病，产后出血等风险。对胎儿的影响易致胎位异常、胎儿窘迫、早产等。羊水过多的程度越重，围产儿的病死率越高。患者及家属知情理解，要求剖宫产，娩出一活女婴，外观未见明显畸形，Apgar's评分10-10-10分，体重2.98kg，身长50cm。羊水清，羊水量2500ml。脐带无扭转，无绕颈，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整。术中检查双侧附件正常。术中催产素静滴10U，宫肌注射10U，子宫收缩好，宫底平脐。术中顺利，血压稳定。

术后予

1.严密观察产妇生命征变化，心电监护。

2.禁食6小时后全流饮食。

3.术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴头孢硫脒预防感染治疗，予钠钾镁钙葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液、转化糖注射液营养支持治疗。

4.新生儿情况详见新生儿记录，出生后行早接触、早吸吮半小时。

5.术后中西医结合快速康复治疗。术后应特别注意事项:注意患者宫缩、**流血情况及生命体征。术后宫缩好，恶露少，无异味，腹部切口无红肿渗液，甲级愈合。予出院。

诊断结果

1.此患者入院时有下腹坠胀感，有不规则宫缩，以先兆早产住院观察，但患者入院后症状表现与有产兆发生明显不同，只有腹部胀痛，宫颈管并无缩短。此时需要注意了，此宫缩产生是即将分娩的前兆还是只是假性宫缩，或是因为其他原因。对此需要综合考虑，患者有轻度的胸闷，并且有宫缩，此时需要关注因羊水过多，引起子宫增大所导致的呢，毕竟患者入院时羊水指数已经269mm，需要警惕急性羊水过多引起的，复查羊水量已经达到279mm。 

2.对于羊水过多，通常与胎儿发育异常，多胎妊娠，巨大胎盘，胎盘附着异常，妊娠期糖尿病，母儿Rh 血型不合，胎儿免疫性水肿、胎盘绒毛水肿。对母体的影响羊水过多时子宫张力增高，影响孕妇休息而使得血压升高，加之过高的宫腔、腹腔压力增加，可出现类似腹腔间室综合征的表现，严重可引起孕妇心力衰竭。子宫张力过高，除了容易发生胎膜早破、早产外，可发生胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度可致产后子宫收缩乏力，产后出血发生率明显增多。对胎儿的影响胎位异常、胎儿窘迫、早产增多。破膜时羊水流出过快可导致脐带脱垂。羊水过多的程度越重，围产儿的病死率越高。娃振中期重度羊水过多的围产儿死亡率超过50% 。 

3.超声诊断羊水过多的标准有：①羊水最大暗区垂直深度：注8cm诊断为羊水过多，其中AFV 8 ～ llcm 为轻度羊水过多， 12 ～ 15cm 为中度羊水过多，＞ 15 cm 为重度羊水过多；②羊水指数：注25cm 诊断为羊水过多，其中AFI25 ～ 35cm 为轻度羊水过多， 36 ～ 45cm 为中度羊水过多，＞45cm 为重度羊水过多。也有认为以AFI 大于该孕周的3 个标准差或大于第97.5 百分位为诊断标准较为恰当。此患者羊水量最多达到33cm以上，羊水有进行性增加，达到了轻度羊水过多的标准，此患者已出现胸闷等不适表现，已经超过34周，可以考虑终止妊娠。