主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，强迫体位，急性面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中。颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律120次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：见专科查体。肛门及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱下肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

专科情况：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛伴肌紧张，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音可。

辅助检查

入院前 检验 （- -）   影像检查（- -）肺+上腹+下腹+盆腔CT平扫示：双肺上叶局限性肺气肿；右肺上叶短条索；腹盆腔积液；腹盆腔游离气体，考虑为胃肠道穿孔，请结合临床；腹膜后多发增大淋巴结；腰3左侧横突可疑骨折；腰4左侧横突骨折；建议治疗后复查。 入院后 检验（- -）急查血常规(20190702): ★白细胞 3.43 ↓ 10^9/L,中性粒细胞百分比 89.20 ↑ %,淋巴细胞百分比 7.90 ↓ %,单核细胞百分比 2.60 ↓ %,嗜酸性粒细胞百分比 0.00 ↓ %,嗜碱性粒细胞百分比 0.00  %,幼稚细胞百分比 0.3  %,中性粒细胞绝对值 3.06  10^9/L,淋巴细胞绝对值 0.27 ↓ 10^9/L,单核细胞绝对值 0.09 ↓ 10^9/L,嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 ↓ 10^9/L,嗜碱性粒细胞绝对值 0.00  10^9/L,幼稚细胞绝对值 0.01  10^9/L,★红细胞 2.34 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 83 ↓ g/L,★红细胞压积 0.248 ↓ ,平均红细胞体积 106.0 ↑ fL,平均血红蛋白含量 35.50 ↑ pg,平均血红蛋白浓度 335.00  g/L,红细胞分布宽度SD 51.0  fL,红细胞分布宽度变异系数 13.5  %,★血小板 110 ↓ 10^9/L,血小板压积 0.11  ,平均血小板体积 9.6  fL,血小板分布宽度 9.4  fL,大型血小板比率 20.0  %,，余正常。 急查血气分析(20190702): 酸碱度 7.307 ↓ ,二氧化碳分压 34.9 ↓ mmHg,实际碳酸氢根 17.1 ↓ mmol/L,标准碳酸氢根 18.0 ↓ mmol/L,钾离子 3.41 ↓ mmol/L,离子钙 1.00 ↓ mmol/L,总二氧化碳 18.1 ↓ mmol/L,阴离子间隙 23.6 ↑ mmol/L,葡萄糖 9.10 ↑ mmol/L,乳酸 5.33 ↑ mmol/L,余正常。 血型鉴定(20190702): ABO血型 O型  ,RhD血型 阳性(+)  , 急查肝功能^急查肾功能^急查电解质^急查心肌酶谱^急查血糖^急查超敏C-反应蛋白^急查胰功2项(20190702): ★总蛋白 64.5 ↓ g/L,★白蛋白(溴甲酚绿法) 39.6 ↓ g/L,★葡萄糖 8.39 ↑ mmol/L,★钙 2.12 ↓ mmol/L,★磷 1.73 ↑ mmol/L,镁 0.74 ↓ mmol/L,二氧化碳 17 ↓ mmol/L,超敏C反应蛋白 44.2 ↑ mg/L,脂肪酶 86 ↑ U/L,余正常。 急查凝血5项(20190702): D-二聚体 3.89 ↑ mg/L,余正常。   影像检查（- -）超声：腹腔积液 [胸部CT,平扫] [盆腔CT,平扫] [下腹部CT,平扫] [上腹部CT,平扫]双肺上叶局限性肺气肿；右肺上叶短条索；腹盆腔积液；腹盆腔游离气体，考虑为胃肠道穿孔，请结合临床；腹膜后多发增大淋巴结；腰3左侧横突可疑骨折；腰4左侧横突骨折；建议治疗后复查。   心电图：窦性心动过缓。

初步诊断

诊断依据

1.中年男性，未婚。

2.急性发病。

3.患者入院10余小时前受外伤，患者当即感到腹部疼痛，疼痛进行性加重，就诊于当地诊所，建议到上级医院就诊。呼急救车就诊于我院急诊，行CT见腹盆腔游离气体，考虑为胃肠道穿孔，急诊查体后以“空腔脏器破裂”收住我科。

4.查体：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛伴肌紧张，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音可。

鉴别诊断

诊治经过

麻醉方式:静吸复合全麻

手术时长：2.88 小时 

手术方式:腹腔镜探查+小肠穿孔修补+腹腔冲洗术 

手术简要经过:患者入手术室，麻醉满意后取平卧位，术区常规消毒铺巾，取三孔法（其中使用一次性特殊穿刺器2个），脐下进境，探查腹腔，可见腹腔、盆腔内广泛黄色积液伴脓苔，仔细吸净积液，探查腹腔，查肝、胆、胰、脾脏、胃无明显破损，距离回盲部约1.5m小肠壁可见一穿孔，粘膜外翻，直径约0.8cm，可见黄色肠内容物溢出，无活动性出血，余未见明显异常。穿孔部位以可吸收线双层缝合修补，查余组织无异常，甲硝唑、大量温生理盐水反复、仔细、彻底冲洗腹、盆腔，并吸净，盆腔置一次性无菌螺旋腹腔引流管2根，分别于左、右侧腹穿刺孔引出，外接引流袋。腹腔喷洒透明质酸纳2支。查无活动性出血及副损伤，清点器械纱布无误，缝合各穿刺孔。无菌敷料覆盖切口。术毕。 术中诊断:腹部闭合伤 腹膜炎 小肠穿孔 腹盆腔积液 腰4左侧横突骨折 术后处理措施:术后给予患者吸氧、多参数心电监测、抗炎、补液及对症处理。 术后应当特别注意观察的事项:关注患者术区引流管引流液的质和量及术后胃肠功能恢复情况。

诊断结果