摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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糖尿病合并妊娠血糖控制不佳

发布人:

张芃妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2024-01-17 10:08

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病例摘要

【基本信息】女,29岁,消瘦

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.单胎顺产(孕1产1宫内妊娠37+3周LOA单活婴) 2.急产 3.分娩时I°会阴裂伤 4.胎膜早破 5.妊娠伴2型糖尿病

【治疗方案】计划分娩、分娩镇痛,总产程3小时+产后继续予胰岛素控制血糖,三餐前“门冬胰岛素注射液(诺和锐特充)”14u,睡前“地特胰岛素注射液”12u。口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛

【治疗结果】病情好转

【病案重点】糖尿病合并妊娠血糖控制不佳

【病案介绍】

主诉

停经37+3周,阴道流液7小时。

现病史

孕妇平素月经规则,末次月经2019年10月29日,预产期2020年08月06日;停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适,无放射线接触史;早孕期无病毒感染,未接触其他有害物;停经4月出现胎动,停经11周在我院建卡检查共17次;无创DNA筛查低风险。各次查胎心血压均正常。患者孕前已有II型糖尿病,孕期现规律皮下注射门冬胰岛素注射液(42u 三餐前)、地特胰岛素注射液(37u qn),无烦渴,无多饮多尿,自行在家监测血糖,近期空腹血糖波动于4.2-5.2mmol/L,餐后2小时血糖波动于4.3-8.0mmol/L,2020-6-24糖化血红蛋白 5.3%。现孕妇停经37+3周,患者今天凌晨3点无诱因出现**流液,偶有下腹痛,无**见红,自觉胎动正常。遂于今晨至我院门诊就诊,门诊行PH试纸检查见试纸变蓝,遂拟“胎膜早破”收入院。停经以来孕妇无发热。食欲食量良好,睡眠情况良好,孕前体重47.00kg,体重增加18公斤,大便正常,小便正常。

既往史

2型糖尿病病史1年,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、冠心病等慢性疾病病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史。

查体

T:37.2℃,P:97次/分,R:20次/分,BP:116/85mmHg

发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,乳头正常对称。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律97次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节未见异常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。  

专科情况:宫底高度31.0cm,腹围95.0cm,估计胎儿大小3000.00g,胎方位左枕前(LOA),宫缩偶有,强度弱,先露头,已衔接,胎心音150次/分。阴检:宫颈质地软,宫颈位置中,宫颈消退50.00%,宫颈扩张0.0cm。先露位置S-3。胎膜已破,羊水{清},PH>7。骨盆测量:髂前上棘间径24.0cm,髂嵴间径26.0cm,骶耻外径19.0cm,坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性,乙肝五项示:HBsAg(阴性),HBsAb(阳性),HBeAg(阴性),HBeAb(阴性),HBcAb(阴性)。 糖耐量试验:7.32-15.98-19.33mmol/L。 2020年07月16日本院二维彩超:宫内妊娠,单活胎,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD90mm,HC316mm,AC312mm,FL67mm,AFV69mm,AFI109mm,胎盘位于后壁,厚31mm,成熟度I+度,S/D2.19,胎儿估重2598g+/-379g)。

【诊治过程】

初步诊断

1.胎膜早破(孕1产0宫内妊娠37+3周LOA单活胎) 2.妊娠伴2型糖尿病

诊断依据

1.胎膜早破(孕1产0宫内妊娠37+3周LOA单活胎) :现孕妇停经37+3周,患者今天凌晨3点无诱因出现**流液,偶有下腹痛,无**见红,自觉胎动正常。宫底高度31.0cm,腹围95.0cm,估计胎儿大小3000.00g,胎方位左枕前(LOA),宫缩偶有,强度弱,先露头,已衔接,胎心音150次/分。阴检:宫颈质地软,宫颈位置中,宫颈消退50.00%,宫颈扩张0.0cm。先露位置S-3。胎膜已破,羊水{清},PH>7。 

2.妊娠伴2型糖尿病:2型糖尿病病史1年,患者孕前已有II型糖尿病,孕期现规律皮下注射门冬胰岛素注射液(42u 三餐前)、地特胰岛素注射液(37u qn),无烦渴,无多饮多尿,自行在家监测血糖,近期空腹血糖波动于4.2-5.2mmol/L,餐后2小时血糖波动于4.3-8.0mmol/L,2020-6-24糖化血红蛋白 5.3%。

鉴别诊断

妊娠期糖尿病:妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量降低(不包括孕前已诊断糖尿病的病人),空腹血糖大于等于5.1,则为妊娠糖尿病。

诊治经过

入院后完善各项相关检查,予计划分娩、分娩镇痛,总产程3小时,于2020-7-19 19:20顺娩单活女婴,体重2.65Kg,身长46cm,Apgar评分10-10-10分,羊水清,脐带无绕颈,胎盘娩出完整,胎膜娩出基本完整,检查会阴I度裂伤,予缝合,其余软产道无裂伤。产后宮缩好。产后继续予胰岛素控制血糖,目前用量为:三餐前“门冬胰岛素注射液(诺和锐特充)”14u,睡前“地特胰岛素注射液”12u。口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。产妇产后宫缩好,恶露少,无异味,会阴伤口无红肿及渗液,甲级愈合。患者目前血糖控制一般,建议继续住院调整胰岛素用量及监测血糖,患者表示理解,选择出院自行调整胰岛素用量及监测血糖。予签字办理出院。

诊断结果

1.单胎顺产(孕1产1宫内妊娠37+3周LOA单活婴) 2.急产 3.分娩时I°会阴裂伤 4.胎膜早破 5.妊娠伴2型糖尿病

【分析总结】


1.此孕妇怀孕之前就检查出有糖尿病,属于糖尿病合并妊娠,占妊娠期间糖尿病的10%。患者入院时已足月,出现胎膜早破,需选择分娩方式,糖尿病不是剖宫产的指征,入院时检测无胎儿宫内窘迫征象,无感染征象,无骨盆异常,可行阴道试产,产程中需监测血糖及胎儿情况。 

2.对于胎膜早破,无临产的足月孕妇,有**试产意愿者通常在胎膜破裂2-3小时后需行缩宫素引产。对于此患者还需注意的是孕妇在孕期有糖尿病,并且规律使用胰岛素,在临产后将不再使用皮下胰岛素,需使用静脉胰岛素,按胰岛素0.1U/(Kg.h)或者4-6U/h的速度输入,此患者孕期体重65kg,可以使用6U/h输入胰岛素,并且需要1小时监测血糖情况,根据血糖情况调整用量。 

3.对于大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后无需使用胰岛素,但是血糖控制不佳者,需分娩后使用胰岛素,胰岛素用量调整至分娩前的1/3-1/2,然后根据空腹血糖调整用量,并且产后6-12周行OGTT检查。

病例来源:爱爱医

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赵连江 普通内科主任医师

谢谢您的分享,学习知识了 ,很好的文章。

R******9 持之以恒LV6

学习了,很好的病例,谢谢分享

王弘 妇产科综合副主任医师

学习了,很好的病例。

u****3 新手达人

**

张凤杰 中西医结合科主治医师

孕期胰岛素用量太大了

胡玉连 妇产科综合副主任医师

学习了,很好的病例!

张凤杰 中西医结合科主治医师

作为一个内分泌科医生,个人觉得这个胰岛素用量有待调整

庞丽 普通内科医师

学习了