主诉

停经37+3周，阴道流液7小时。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳头正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。  

专科情况：宫底高度31.0cm，腹围95.0cm，估计胎儿大小3000.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩偶有，强度弱，先露头，已衔接，胎心音150次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退50.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-3。胎膜已破，羊水{清}，PH>7。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）。 糖耐量试验：7.32-15.98-19.33mmol/L。 2020年07月16日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD90mm，HC316mm，AC312mm，FL67mm，AFV69mm，AFI109mm，胎盘位于后壁，厚31mm，成熟度I+度，S/D2.19，胎儿估重2598g+/-379g）。

初步诊断

诊断依据

1.胎膜早破（孕1产0宫内妊娠37+3周LOA单活胎） ：现孕妇停经37+3周，患者今天凌晨3点无诱因出现**流液，偶有下腹痛，无**见红，自觉胎动正常。宫底高度31.0cm，腹围95.0cm，估计胎儿大小3000.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩偶有，强度弱，先露头，已衔接，胎心音150次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退50.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-3。胎膜已破，羊水{清}，PH>7。 

2.妊娠伴2型糖尿病：2型糖尿病病史1年，患者孕前已有II型糖尿病，孕期现规律皮下注射门冬胰岛素注射液（42u 三餐前）、地特胰岛素注射液（37u qn），无烦渴，无多饮多尿，自行在家监测血糖，近期空腹血糖波动于4.2-5.2mmol/L,餐后2小时血糖波动于4.3-8.0mmol/L，2020-6-24糖化血红蛋白 5.3%。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

1.此孕妇怀孕之前就检查出有糖尿病，属于糖尿病合并妊娠，占妊娠期间糖尿病的10%。患者入院时已足月，出现胎膜早破，需选择分娩方式，糖尿病不是剖宫产的指征，入院时检测无胎儿宫内窘迫征象，无感染征象，无骨盆异常，可行阴道试产，产程中需监测血糖及胎儿情况。 

2.对于胎膜早破，无临产的足月孕妇，有**试产意愿者通常在胎膜破裂2-3小时后需行缩宫素引产。对于此患者还需注意的是孕妇在孕期有糖尿病，并且规律使用胰岛素，在临产后将不再使用皮下胰岛素，需使用静脉胰岛素，按胰岛素0.1U/(Kg.h)或者4-6U/h的速度输入，此患者孕期体重65kg，可以使用6U/h输入胰岛素，并且需要1小时监测血糖情况，根据血糖情况调整用量。 

3.对于大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后无需使用胰岛素，但是血糖控制不佳者，需分娩后使用胰岛素，胰岛素用量调整至分娩前的1/3-1/2，然后根据空腹血糖调整用量，并且产后6-12周行OGTT检查。