主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律85次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌腱反射正常，肽三头肌腱反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况 双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区叩击痛+,右肾区及双输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

（2019-4-21 安平县第二人民医院）CT示：左肾占位。 入院前 检验 （- -）       影像检查（- -） 入院后 检验（- -）血型鉴定(20190423): ABO血型 A型  ,RhD血型 阳性(+)  ,血常规、凝血、感染正常。生化全项(20190423): ★总胆固醇 6.66 ↑ mmol/L,载脂蛋白A1 1.91 ↑ g/L,载脂蛋白B 1.12 ↑ g/L,尿常规(20190423): 白细胞计数 90.0 ↑ /μl,细菌计数 85985.0 ↑ /μl,小圆细胞 10 ↑ /μl,酮体 2+ ！ ,潜血 ± ！ ,尿蛋白 1+ ！ ,亚硝酸盐 + ！ ,白细胞酯酶 1+ ！ ,镜检白细胞 15 ↑ 个/HPF,，余正常。   影像检查（- -）双下肢血管彩超：双侧下肢动脉硬化；心脏彩超：升主动脉增宽 二、三尖瓣及主动脉瓣反流、左室舒张功能减低；胸部CT：左侧胸膜局限性增厚；甲状腺饱满，密度欠均匀，请结合超声检查；升主动脉增宽；颈部血管彩超：双侧颈动脉、椎动脉及基底动脉未见明显异常肝内钙化灶。 头颅MRI：头颅MR平扫未见明显异常。颅脑MRA未见明显异常。心电图：窦性心动过速。 病理检查：（- -） （左肾）透明细胞癌，WHO/ISUP分级II级，累及肾被膜，局灶侵及肾盂黏膜，免疫组化结果显示:CD10(+),EMA(+),Vimentin(+),PAX-8(部分+),Ki67(+约10%),HMB45(－),S-100(－),CK7(－)。 1.（左肾）透明细胞癌，WHO/ISUP分级II级，累及肾被膜，局灶侵及肾盂黏膜，请待免疫组化；2.肾周脂肪囊、输尿管断端均（-）。

初步诊断

诊断依据

1.患者中年女性，慢性病程。 

2.病史：体检发现左肾占位3天。 

3.体征：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区叩击痛+,右肾区及双输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗经过：麻醉方式：静吸复合全麻 手术时长：2.92小时 手术方式：腹腔镜根治性左肾切除术 手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取完全右侧卧位，升高腰桥，常规消毒铺无菌巾单。于左侧腋后线第十二肋缘下纵行切开皮肤2.0cm左右，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入食指，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。置入自制气囊扩张器，充气400m1,5分钟后放出，在食指引导下分别于腋前线和腋中线骼峰上取切口置入12mmTrocar、12mmT car(放置腹腔镜用）,腋后线第十二肋缘下放置12mmTrocar,并缝合以防漏气。连接气腹并置入腹腔镜，用超声刀清理腹膜后脂肪，纵行打开Gerota筋膜和肾脂肪囊，以腰大肌为标志从背侧向上游离，在腰大肌和肾周背侧的脂肪囊之间，以超声刀锐性分离肾门处脂肪组织，循肾动脉搏动打开血管鞘，直角钳充分游离暴露右肾动脉。用hem-lock夹夹闭左肾动脉，彻底游离左肾后，以hem-lock夹夹闭左侧输尿管，左肾静脉并离断。用标本袋将切除物取出，彻底止血，术区放置可吸收止血绩（S-100可吸收止血绩）,腹膜后留置橡胶引流管1根。查无活动性出血，无胸膜腹膜损伤及其它副损伤，清点器械纱布无误，关闭皮肤切口。手术顺利，出血不多，术中使用hem-lock夹20个，术后安返病房，切除标本送病理。 术中诊断：

1.左肾肿瘤；2.左肾结石；3.脑梗塞；4.十二指肠溃疡 术后处理措施：术后给予重症监测，抗炎、补液、止血、雾化、止咳、化痰等对症治疗，患者既往应用贝氯米松混悬液、硫酸沙丁胺醇气雾剂效果较差，给予吸入用布**混悬液雾化。给予痰热清注射液化痰。 术后应当特别注意观察的事项：生命体征，尿管引流颜色及量，腹膜后引流颜色及量

诊断结果