摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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离断性左侧肾盂成形术1例

裴砚涛外科-泌尿外科 副主任医师

更新时间:2021-09-16 11:32

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病例摘要

【基本信息】男,16岁,居民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】左侧肾盂输尿管连接处狭窄

【治疗方案】离断性左侧肾盂成形术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】离断性左侧肾盂成形术

【病案介绍】

主诉

男性,16岁,居民
左侧腰腹部疼痛1天

现病史

缘于入院前1天患者无明显诱因突然出现左侧腰腹部疼痛不适,疼痛呈阵发***痛,向左下腹放射,无恶心呕吐,无明显肉眼血尿;今日患者再次出现疼痛,急诊检查泌尿系CT示:左肾重度积水。现为求进一步诊治,急诊以“左肾积水”收入院治疗。    患者发病以来神清、精神可,无明显恶寒发热,无心慌气短,饮食可,无明显消瘦及乏力。

既往史

既往健康,否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史; 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史;否认手术、外伤、输血史;按时预防接种;否认药物、食物过敏史。

查体

T:37.2℃,P:62次/分,R:17次/分,BP:147/80mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清醒,自主体位,无特殊面容,查体合作。皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝脏,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅无畸形,眼睑无红肿 ,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙龈无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡 ,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中。颈部:两侧对称, 颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流,阴性,气管居中,甲状腺无肿大,无结节。如有结节,继续描述结节的情况。胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,双侧语颤均等、无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间,双侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动 无弥散,未触及震颤,叩诊心界正常,心律62次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音正常,额外心音 无,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部:腹部外形无隆起,无胃型,无肠型及无蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征 阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常(4)次/分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器:正常。 脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节红肿,双下肢无水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射正常,肱三头肌腱反射正常,膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性,Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。 

专科情况:双侧脊肋角对称,无局部隆起及包块,双肾下极未触及。左肾区及输尿管走行区压痛轻度叩击痛,右肾区及输尿管走形区未见异常。耻骨上无压痛,膀胱未充盈。外生殖器发育正常

辅助检查

入院前 检验 (- -)影像检查(- -)我院急诊泌尿系CT示:左肾重度积水; 入院后 检验(- -)急查肝功能^急查电解质^急查血糖(20181111): 磷 0.83 ↓ mmol/L,二氧化碳 19 ↓ mmol/L,余正常。急查凝血5项(20181111): 纤维蛋白原 1.86 ↓ g/L,余正常。 粪便常规(20181111): 隐血 阳性 ! ,余正常。 急查尿常规(20181111): 细菌计数 37.2 ↑ /μl,酮体 2+ ! ,余正常; 感染十项正常。 急查血常规(20181114): 中性粒细胞百分比 81.20 ↑ %,淋巴细胞百分比 10.70 ↓ %,嗜酸性粒细胞百分比 0.20 ↓ %,中性粒细胞绝对值 7.13 ↑ 10^9/L,淋巴细胞绝对值 0.94 ↓ 10^9/L,单核细胞绝对值 0.65 ↑ 10^9/L,红细胞平均体积 79.1 ↓ fL,平均血红蛋白量 26.10 ↓ pg,血小板压积 0.34 ↑ ,余正常。影像检查(- -)胸片:心肺膈未见明显异常。肾彩超:左肾体积增大 左肾积水 左肾包膜下积液; [泌尿系水成像MRU,水成像(MRU)]:左侧肾盂及输尿管上段扩张、大量积液,下段输尿管未见明显显示,请结合临床。 [双肾CT,增强] [输尿管CT,增强]:左侧肾盂积水。 肾现象:左侧上尿路引流不畅,考虑为机械性梗阻,请结合临床。 泌尿系常规+肾血流:左肾重度积水、左侧输尿管上段扩张、左肾动脉阻力指数增高,心电图:窦性心律、大致正常心电图。内镜:- 病理检查:(- -)(左侧肾盂、输尿管连接部)管腔狭窄,管壁局部纤维化,请结合临床。

【诊治过程】

初步诊断

左肾积水

诊断依据

1.患者青年男性,急性发病。 

2.病史:左侧腰腹部疼痛1天。 

3.体征:左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛阳性。 

4.辅助检查:我院急诊泌尿系CT示:左肾重度积水。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎:多有转移性右下腹痛的特征,伴有恶心、呕吐等消化道症状,有明显的右下腹固定点压痛,化脓时继发腹膜炎,可出现反跳痛及肌紧张,彩超检查可见肿大的阑尾,可与本病相鉴别。       

2.泌尿系感染:尿频、尿急、尿痛,尿常规可见大量白细胞。

诊治经过

麻醉方式:全麻 手术方式:离断性左侧肾盂成形术 手术简要经过:患者入手术室,全麻成功后,采取右侧斜卧位45°,腰背下垫薄垫,常规消毒铺无菌巾单,取腰肋部切口长约10cm,切开皮肤、皮下、肌肉组织,进入后腹腔。探查后腹腔内肾周少量渗出,打开狄氏筋膜、肾前筋膜游离输尿管上段,向上可见胀大的肾盂,松解输尿管上段及肾盂周围粘连条索,连接部触之较硬,于连接部内侧剪开肾盂,向下纵行劈开输尿管外侧,直至正常输尿管处,以5-0可吸收线缝合输尿管漏斗型,下角和肾盂内侧低点,切除过多的肾盂,形成V行肾盂瓣,切除狭窄段,以保证血供,以5-0可吸收线间断全层缝合,经切口置入F6-26cm输尿管支架管支撑左输尿管及吻合口,连续全层缝合吻合口后壁,裁剪肾盂,注入盐水检查,观察颜色,是否有血管出血,于肾盂内置入F16肾造瘘管,全层缝合肾盂裂口,妥善止血,关闭肾前筋膜上端,间断缝合侧腹膜上端,于肾盂旁放置引流管自下端引出体外,彻底止血,术区放置5块止血材料。查无活动性出血及副损伤。清点器械纱布无误,逐层缝合,钉皮器关闭切口。手术顺利,术后安返病房,切除标本送病理。术中出血约100ml。 术中诊断:1.左肾积水2.左侧肾盂输尿管连接部狭窄 3.泌尿系感染 术后处理措施:术后给予抗炎、补液、止血、重症监测,心电、吸氧等对症治疗 术后应当特别注意观察的事项:生命体征,尿管引流颜色及膀胱冲洗是否通畅,造瘘管引流颜色及量,肾周引流管引流颜色及量

诊断结果

左侧肾盂输尿管连接处狭窄

【分析总结】


病例特点说明:左侧肾盂输尿管连接处狭窄至肾积水及肾体积增大。 病例治疗分析:手术方法,离断性左侧肾盂成形术 **:侧卧位的方式,沿着12肋下方1cm处横斜向下直到骼峰中央上方3cm处作一切口,肾脏器官暴露要充分,手术过程中将障碍所在的病变处,以及已经扩张的肾孟切除大部分,只留下肾孟下方的小块舌状瓣,并与纵向切开的输尿管口进行吻合,缝合形成全新的肾孟,缝合后的肾盂和输尿管连接处呈现出漏斗形状。术中根据情况设置常规引流管、造瘘管,输尿管内适当的放置F6-F8支架管,在关闭肾孟前使用温度温和的生理盐水进行冲洗,避免血块残留在患儿体内。 疾病相关知识总结:如果肾盂与输尿管连接处的管腔出现了狭窄的现象,也就是肾盂输尿管交界处狭窄,患者往往会存在尿流不畅以及肾盂积水的情况。而肾盂积水容易导致急性肾盂肾炎,严重者还会导致肾功能减退,发展为肾功能衰竭等严重病症。

病例来源:爱爱医

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康建华 计划生育科医师

这个儿童病例值得仔细探讨学习。

赵桂珍 护理咨询副主任护师

这个病例值得探讨和学习。

刘驻军 全科医师

图文并茂,问诊仔细,诊断明确。