主诉

男性,16岁,居民
左侧腰腹部疼痛1天

现病史

缘于入院前1天患者无明显诱因突然出现左侧腰腹部疼痛不适，疼痛呈阵发***痛，向左下腹放射，无恶心呕吐，无明显肉眼血尿；今日患者再次出现疼痛，急诊检查泌尿系CT示：左肾重度积水。现为求进一步诊治，急诊以“左肾积水”收入院治疗。    患者发病以来神清、精神可，无明显恶寒发热，无心慌气短，饮食可，无明显消瘦及乏力。

既往史

既往健康，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史； 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T：37.2℃，P：62次/分，R：17次/分，BP：147/80mmHg

一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中。颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流，阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律62次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区及输尿管走行区压痛轻度叩击痛，右肾区及输尿管走形区未见异常。耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常

辅助检查

入院前 检验 （- -）影像检查（- -）我院急诊泌尿系CT示：左肾重度积水； 入院后 检验（- -）急查肝功能^急查电解质^急查血糖(20181111): 磷 0.83 ↓ mmol/L,二氧化碳 19 ↓ mmol/L,余正常。急查凝血5项(20181111): 纤维蛋白原 1.86 ↓ g/L,余正常。 粪便常规(20181111): 隐血 阳性 ！ ,余正常。 急查尿常规(20181111): 细菌计数 37.2 ↑ /μl,酮体 2+ ！ ,余正常； 感染十项正常。 急查血常规(20181114): 中性粒细胞百分比 81.20 ↑ %,淋巴细胞百分比 10.70 ↓ %,嗜酸性粒细胞百分比 0.20 ↓ %,中性粒细胞绝对值 7.13 ↑ 10^9/L,淋巴细胞绝对值 0.94 ↓ 10^9/L,单核细胞绝对值 0.65 ↑ 10^9/L,红细胞平均体积 79.1 ↓ fL,平均血红蛋白量 26.10 ↓ pg,血小板压积 0.34 ↑ ,余正常。影像检查（- -）胸片：心肺膈未见明显异常。肾彩超：左肾体积增大 左肾积水 左肾包膜下积液； [泌尿系水成像MRU,水成像（MRU）]：左侧肾盂及输尿管上段扩张、大量积液，下段输尿管未见明显显示，请结合临床。 [双肾CT,增强] [输尿管CT,增强]：左侧肾盂积水。 肾现象：左侧上尿路引流不畅，考虑为机械性梗阻，请结合临床。 泌尿系常规+肾血流：左肾重度积水、左侧输尿管上段扩张、左肾动脉阻力指数增高，心电图：窦性心律、大致正常心电图。内镜：- 病理检查：（- -）（左侧肾盂、输尿管连接部）管腔狭窄，管壁局部纤维化，请结合临床。

初步诊断

左肾积水

诊断依据

1.患者青年男性，急性发病。 

2.病史：左侧腰腹部疼痛1天。 

3.体征：左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛阳性。 

4.辅助检查：我院急诊泌尿系CT示：左肾重度积水。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎：多有转移性右下腹痛的特征，伴有恶心、呕吐等消化道症状，有明显的右下腹固定点压痛，化脓时继发腹膜炎，可出现反跳痛及肌紧张，彩超检查可见肿大的阑尾，可与本病相鉴别。       

2.泌尿系感染：尿频、尿急、尿痛，尿常规可见大量白细胞。

诊治经过

麻醉方式:全麻 手术方式:离断性左侧肾盂成形术 手术简要经过:患者入手术室，全麻成功后，采取右侧斜卧位45°，腰背下垫薄垫，常规消毒铺无菌巾单，取腰肋部切口长约10cm，切开皮肤、皮下、肌肉组织，进入后腹腔。探查后腹腔内肾周少量渗出，打开狄氏筋膜、肾前筋膜游离输尿管上段，向上可见胀大的肾盂，松解输尿管上段及肾盂周围粘连条索，连接部触之较硬，于连接部内侧剪开肾盂，向下纵行劈开输尿管外侧，直至正常输尿管处，以5-0可吸收线缝合输尿管漏斗型，下角和肾盂内侧低点，切除过多的肾盂，形成V行肾盂瓣，切除狭窄段，以保证血供，以5-0可吸收线间断全层缝合，经切口置入F6-26cm输尿管支架管支撑左输尿管及吻合口，连续全层缝合吻合口后壁，裁剪肾盂，注入盐水检查，观察颜色，是否有血管出血，于肾盂内置入F16肾造瘘管，全层缝合肾盂裂口，妥善止血，关闭肾前筋膜上端，间断缝合侧腹膜上端，于肾盂旁放置引流管自下端引出体外，彻底止血，术区放置5块止血材料。查无活动性出血及副损伤。清点器械纱布无误，逐层缝合，钉皮器关闭切口。手术顺利，术后安返病房，切除标本送病理。术中出血约100ml。 术中诊断:1.左肾积水2.左侧肾盂输尿管连接部狭窄 3.泌尿系感染 术后处理措施:术后给予抗炎、补液、止血、重症监测，心电、吸氧等对症治疗 术后应当特别注意观察的事项:生命体征，尿管引流颜色及膀胱冲洗是否通畅，造瘘管引流颜色及量，肾周引流管引流颜色及量

诊断结果

左侧肾盂输尿管连接处狭窄

病例特点说明：左侧肾盂输尿管连接处狭窄至肾积水及肾体积增大。 病例治疗分析：手术方法，离断性左侧肾盂成形术 **：侧卧位的方式，沿着12肋下方1cm处横斜向下直到骼峰中央上方3cm处作一切口，肾脏器官暴露要充分，手术过程中将障碍所在的病变处，以及已经扩张的肾孟切除大部分，只留下肾孟下方的小块舌状瓣，并与纵向切开的输尿管口进行吻合，缝合形成全新的肾孟，缝合后的肾盂和输尿管连接处呈现出漏斗形状。术中根据情况设置常规引流管、造瘘管，输尿管内适当的放置F6-F8支架管，在关闭肾孟前使用温度温和的生理盐水进行冲洗，避免血块残留在患儿体内。 疾病相关知识总结：如果肾盂与输尿管连接处的管腔出现了狭窄的现象，也就是肾盂输尿管交界处狭窄，患者往往会存在尿流不畅以及肾盂积水的情况。而肾盂积水容易导致急性肾盂肾炎，严重者还会导致肾功能减退，发展为肾功能衰竭等严重病症。