主诉

女性,61岁,退休人员
反复腰痛10余年，右下肢麻木伴间歇性跛行1年，加重2个月。

现病史

患者于10余年前无明显诱因出现腰骶部酸痛，多于活动过多或天气变化时发作，休息未见缓解，不伴下肢麻木、疼痛，无行走受限、二便异常等，曾到当地医院疼痛科治疗，经止痛泵治疗后，腰痛明显缓解。此后腰痛反复发作，卧床休息后可缓解，1年前出现右下肢麻木、疼痛，自右侧臀部经大腿外侧放射至小腿后侧，偶有左大腿外侧麻木及双下肢疼痛、无力，步行500米即感下肢麻木难忍，坐下休息数分钟后可缓解而继续行走。近2个月来腰骶部疼痛较前明显加重，不能久坐，腰部发僵，活动费力，目前步行200米左右即感腰痛及下肢疼痛、麻木难忍。在当地医院拍CT后，诊断为：腰椎间盘突出症，建议手术治疗。此次为求彻底治疗再次来我院就诊，门诊以腰椎间盘突出症收入院。发病以来，精神可，饮食、睡眠尚可，体力欠佳，大便如常。

既往史

既往健康，否认高血压病、心脏病、糖尿病等病史；否认结核及肝炎等传染病史；否认重大外伤及手术、输血史；否认食物药物过敏史。曾接种卡介苗。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。22岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常，慢性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳头正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律78次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突压痛，活动度受限。四肢异常，有肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：步入病房，痛性跛行步态。脊柱无畸形，无侧弯，L5S1水平前凸变浅，L5S1棘间及棘旁压痛（+），水平叩痛（+）。腰椎活动痛性受限，直腿抬高左侧（-），右侧50度（+），加强试验（-）。右臀部广泛压痛（+），并可触及条索状质硬物，大腿前中部（右）、股骨内髁（双侧）、内踝（双侧）、足背（右）痛觉过敏，右下肢踇长伸肌、小腿三头肌肌力减退，病理征（-），足背动脉搏动良好。

辅助检查

自带腰椎CT：腰椎退行性改变，L3 / 4，L4 / 5，椎间盘膨出，L5S1椎间盘向右后突出，右侧侧隐窝狭窄。

初步诊断

腰椎间盘突出症继发椎管狭窄；腰椎不稳

诊断依据

1.腰骶部疼痛近期明显加重，腰部发僵，下肢疼痛、麻木难忍，跛行步态。 

2.自带腰椎CT：腰椎退行性改变，L3 / 4，L4 / 5，椎间盘膨出，L5S1椎间盘向右后突出，右侧侧隐窝狭窄。

鉴别诊断

1.椎间盘突出症：多见于青壮年，腰腿痛症状明显，先有腰痛，后有腿痛，腿痛大于腰痛，痛感可由腰部沿臀部、大腿外侧向下沿伸直至小腿外侧及足部。查体可有腰椎棘间压痛，并有明确的相应神经根受累表现，直腿抬高试验阳性。影像学检查可见椎间盘退变突出受压神经根等。 

2.腰椎管狭窄症：多见于老年人，以间歇性跛行为典型特点，步行一段距离后，下肢出现酸痛、麻木或无力，蹲位或坐位休息后可继续行走。检查时阳性体征较少，少数可有根性神经损伤表现。影像学上可见椎体后缘或小关节增生，黄韧带肥厚，椎管狭窄，神经根受压等表现。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在全身麻醉下行腰5骶1椎间盘髓核摘除、椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根钉内固定术，术中见腰5骶1水平黄韧带肥厚，小关节增生严重，椎管狭窄，枪钳咬除腰5骶1部分椎板，暴露硬膜，神经剥离器分离硬膜囊周围组织，探查见神经根，予椎管充分减压解除神经压迫，扩大神经根孔，腰5骶1椎间融合器植入、椎弓根钉内固定，手术顺利。术后给予5%葡萄糖250ml加入大株红景天注射液10 ml静点， 0.9%氯化钠注射液250ml加入单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40mg静点，0.9%氯化钠注射液50ml加入头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入**磷酸钠10mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入尼松60mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽注射液60mg静点。切口定期换药，愈合良好，已拆线。现患者恢复良好，已佩戴腰围下地活动，下肢不适明显减轻，办理出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

腰椎间盘突出症继发椎管狭窄；腰椎不稳

腰间盘突出是较为普遍的脊椎病症，会导致腰椎稳定性降低、椎间隙狭窄，出现腰椎失稳，关节退变加速，关节周围增生。如果增生进展快，就会导致增生的骨赘和增厚的黄韧带挤压马尾神经出现腰椎管狭窄，同时伴有下肢的放射性刺痛或电击样疼痛，弯腰障碍，下肢明显的感觉麻木，肌肉力量减弱，导致行走困难，二便异常，临床上出现这些病理反射时就建议采取手术治疗。 本例患者腰骶部疼痛较前明显加重，不能久坐，腰部发僵，腰痛及下肢疼痛、麻木难忍。保守治疗已经不能缓解，建议采取手术治疗：腰5骶1椎间盘髓核摘除、椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根钉内固定术。病变髓核组织摘除后，两个椎体之间的稳定性会变差，产生微动，会引发椎间盘炎，继发腰部疼痛。因此，腰椎间盘髓核摘除手术后都需要采取椎弓根钉固定稳定椎体。术后需要进行腰部的康复训练，加强腰椎关节稳定性，锻炼腰背部肌肉力量。