主诉

女性,75岁,退休干部
反复头痛伴左眼视物模糊3天。

现病史

2018年4月11日，患者无诱因出现左眼向上，上外方注视时疼痛，程度可耐受，无视物模糊，自认为视疲劳所致，未就诊。

2018年4月b14日，患者出现发作性左眼视物模糊，持续持续1至2秒，于大连市中心医院眼科就诊，查视力及眼底检查均未见异常。

2018年4月17日 ，左眼视物模糊伴左眼胀痛反复发作，于大连市第二人民医院神经内科住院。神经系统查体未见阳性体征。按照缺血性脑血管病治疗。

2018年4月18日 ，患者左眼疼痛加重，眼底查眼底及左眼球后血管彩超均见左眼视**水肿，视神经增粗，左眼视网膜中央动脉流速增快，阻力增高，头CT及眼眶CT回报左眼视神经增粗。考虑视神经炎不除外，治疗予球后注射氢考一次，输甲强龙， 80mg/日，日一次。

2018年4月19日 ，患者自觉眼痛缓解，无左眼视物模糊发作。眼底荧光像显示视**水肿，毛细血管渗出，静脉迂曲； 

2018年4月21日   左眼黑矇只余周围一圈有“亮儿”，同时左眼、头、颈剧痛，当日晚球后注射一次激素。

2018年4月22日   左眼失明，入住医院眼科，至4月24日每日均有持续时间越来越长的左眼、头、颈剧痛。五官科除外鼻窦感染，诊断考虑巨细胞血管炎，转往北京301医院。 

2018年4月26日 ，入住北京301医院，眼科诊断为眼眶炎性假瘤，激素冲 击治疗6天后改为口服甲强龙1周。2018年5月5日   5月5日增加一诊断：全眼球炎，静点特治星加莫西沙星。

2018年5月8日左眼球化脓，5月9日左眼球摘除，术后静点特治星加利奈唑胺。疼痛消失

既往史

高血压病史10余年，服药控制，血压控制良好。否认糖尿病及冠心病史家族史：无特殊。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
T:36.5℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。心肺腹部查体未见异常，神经系统查体：一般情况：神清语利，对答切题。 颅神经：Ⅰ  未查    Ⅱ  左眼视力下降。    Ⅲ Ⅳ Ⅵ眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，d=3.0mm，对光反射灵敏，RAPD（-），双眼各向活动充分，无复视及眼震。    Ⅴ 角膜反射存在，面部**觉、触觉正常存在，咀嚼有力对称，张口下颌无偏斜，未引出下颌反射。    Ⅶ 额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，鼓腮有力，示齿口角不偏。    Ⅷ 双侧AC>BC，Weber居中。Ⅸ Ⅹ 构音尚可，悬雍垂居中，双侧软腭抬举正常，双侧咽反射迟钝。    Ⅺ  双侧转颈、耸肩有力。Ⅻ 伸舌居中，未见舌肌萎缩、纤颤。 运动系统：  肌容积：未见全身肌萎缩。  肌  力、肌张力：四肢肌张力不高，四肢肌力5级，轻瘫试验阴性。 共济运动：轮替试验正常，双侧指鼻稳准，跟膝胫试验正常，Romberg征阴性。 步态及姿势：步态正常，脚尖脚跟行走可，一字步行走可。 反   射：四肢腱反射对称引出，腹壁反射引出，双侧髌阵挛、踝阵挛（-）。 病理反射：双侧掌颌反射、双侧Hoffmann征（-）。双侧Babinski征（-），左侧Charddock征可疑（＋）。 感觉系统：四肢浅感觉、音叉振动觉、关节位置觉、复合觉正常。 脑膜**征：颈软，克氏征（-），布氏征（-）。 植物神经系统：皮肤未见干燥脱屑，划痕征正常，皮温不低

辅助检查

2018年4月 18日 大连市第二人民医院 头CT及眼眶CT：回报左眼视神经增粗 左眼球后血管彩超：左眼视**水肿，视神经增粗，左眼视网膜中央动脉流速增快，阻力增高， 2018年4月27日北京301医院 眼眶MRI：

1.左侧眼球突出，左侧视神经眶内段形态及信号异常，眼外肌异常，考虑炎性病变可能性大，

2.双侧额叶、侧脑室旁多发异常信号。 2018年5月10日北京301医院 复查眼眶MRI：左眼眶内病灶蔓延至海绵窦至颅内。 5月28日大连中心医院 头MRI：颅内病变囊几近消失，三脑室部分病变稍有收缩，但囊壁增厚，脑积水稍有进展 常规检查： 尿便常规+便潜血、凝血肾功能：正常。 代谢：铁4项+叶酸(血清)+VB12：正常 内分泌：甲功正常。 血液：体液免疫补体及IGG,IGE正常，自身抗体谱正常 肿瘤：肿瘤标志物正常 免疫：抗核抗体19项，抗ENA，ANCA无明显异常。 感染：丙肝抗体阳性。 其他：腰穿脑脊液颅压正常，脑脊液常规及生化正常，房水病原菌检测：未见异常病源菌

初步诊断

头痛待查

诊断依据

1.老年女性，既往高血压。

2.急性起病，以左眼痛、视物不清为主要症状，后期左眼失明、化脓，且出现头痛、颈痛。

3.血常规提示炎性改变，其余血生化、肿瘤、代谢、免疫学等指标未见异常，腰穿结果正常。

4.眼眶MRI（4月27日）示左眼球突出，左侧视神经眶内段增粗及信号异常，眼外肌异常，符合炎性病变改变。复查眼眶MRI（5月10日）示左眼眶病灶蔓延至海绵窦。颅脑MRI+C（5月10日）示鞍上、下丘脑、三脑室占位性囊性病变，有强化；经治疗后复查颅脑MRI+C（5月28日）提示上述颅内病变有所好转，囊几近消失，囊壁增厚，脑积水。

5.左眼球摘除术后及抗炎治疗后症状好转。

鉴别诊断

1.其他原因导致的颅内感染：邻近部位炎症病变蔓延，特别是副鼻窦炎引起。眼眶组织本身感染，如眶外伤或手术后感染等。由全身 感染引起，如菌血症、败血症、脓毒血症等，均与该患病情不符。 

2.颅内结核：多见于儿童和青年，病人常有肺结核或结核病接触史，感染途径常由血源性播散致中枢神经系统，该患结核相关检查均为隐性，未发现其他部位结核证据，不支持 

3.脑转移瘤，多为欠规则的厚环状强化，实质成分较多，瘤周水肿较明显，有原发肿瘤病史，不支持。

诊治经过

2018.4.17 抑制血小板聚集治疗

2018.4.17 球后注射氢考治疗一次

2018.4.26 甲泼尼龙80mg日一次冲击治疗一周

2018.5.9 左眼球摘除，术后特治星利奈唑胺抗真菌治疗。

诊断结果

左侧眼眶炎症蔓延所致颅内感染（波及海绵窦、鞍上、下丘脑、三脑室并形成脑脓肿）；继发脑积水。

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。