主诉

现病史

既往史

查体

神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 

专科情况：被动体位，推车入院，痛苦貌，左肘有一8厘米皮肤裂伤，已行清创缝合术，左髋压痛，活动受限，可查及骨擦感，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：拍片：左侧股骨转子间粉碎性骨折 入院：查血血红蛋白低 ，低蛋白血症，见涂片 X线 及CT示 左侧股骨转子间粉碎性骨折 肺部CT示双上肺结核纤维灶为主。 EKG示T波改变。

初步诊断

诊断依据

1.明确外伤史——左髋部及左肘外伤一小时余入院，自述既往体健。 

2.查体：疼痛、肿胀，反常活动。 

3.辅助检查：X线诊断线 及CT示 左侧股骨转子间粉碎性骨折

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查；

2.行急诊骨牵引，抗感染活血治疗；

3.观察病情变化；

4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情，等待外科手术治疗。 门诊急行清创缝合术后排除新冠肺炎，急诊骨牵引，完善相关检查后请麻醉科会诊。 麻醉前访视：患者高龄，髋部骨折，ASA2-3级，贫血，低蛋白血症，肺部CT示双上肺结核纤维灶为主，EKG示T波改变提示心肌缺血性改变。麻醉风险值大，且卧床需行防止DVT和肺栓塞，外周神经阻滞为最佳选择。 麻醉简要经过：入室开放静脉补液，预防性抗生素头孢唑林2g快速静滴。EKG IBP SPO2 HR RR 体温监测，地佐辛5mg及托烷司琼2mg静注，超声引导下桡动脉穿刺置管测有创血压，右侧卧位下超声引导下行T12_L1椎旁阻滞+腰丛+骶丛阻滞（0.33%耐乐品60ml）,平卧位后15min麻醉手术区域无痛，右美托咪定泵注（3ml/h）镇静，小剂量泵注甲氧i明。术中行自体血回收，手术顺利，输晶体500ml，胶体500ml，并输异体血及血浆。术毕PCIA回病房交班。 手术简要经过：神经阻滞生效后，术野常规消毒，铺巾，取左侧股骨外侧切口，依次切开皮肤，皮下，筋膜，钝性分离股外侧肌，显露骨折断端，见股骨大，小转子粉碎性骨折，行手法复位后克氏针临时固定，于外侧放置倒置LISS钢板，牢固固定，电透示：经股骨颈螺钉植入良好，置创面引流管1根后，依次关闭切口，无菌敷料覆盖后患者返回病房。术中输自体血回输230毫升，输悬浮少白红细胞2单位及血浆300毫升，输血无反应。 术后氧疗，抗炎（头孢噻肟钠2g静滴q12h）抗凝（低分子量肝素5000iu皮下注射qd）J及补液对症处理，观察下肢末梢循环。10天后出院。

诊断结果