主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，右上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音，余( -)。

辅助检查

血常规：WBC：7.16*10^9/L。中性粒细胞比率：71.90%，淋巴细胞比率：20.10%；中性粒细胞数5.15*10^9/L，淋巴细胞数：1.44*10^9/L。生化回报示：AST：44U/L，AST/ALT：2.70，TBA17.2umol/L，B超示：肝脏大小、形态规整，实质回声均匀，肝左叶胆管可见一大小1.3*0.3cm强回声，后伴声影，肝右叶胆管未见扩张。胆囊大小正常，壁光滑，囊内未见异常回声，胆总管未见扩张，脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。右肾8.0*4.4cm，左肾11.1*5.8cm，形态正常，实质回声均匀，内部结构清晰。双侧肾盂、输尿管未见明显扩张。诊断：肝左叶胆管结石，右肾稍小。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性发作； 

2. 患者4年前无明显诱因出现右上腹部持续性钝痛，予输液治疗症状消失。4年来间断发作，多于进食油炸食物后诱发，药物治疗后缓解，症状好转后停药。10小时前患者上述症状再次出现，且较前加重，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无减轻； 

3.查体：腹平坦，右上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4. B超示肝左叶胆管结石，右肾稍小。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，且呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者右上腹部持续性钝痛，无阵发性加剧，无膈下游离气体，可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹痛痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者无寒颤、高热，黄疸，血压正常，神志清楚，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者患者4年前出现右上腹部持续性钝痛，予输液治疗症状消失。4年来间断发作，药物治疗后缓解，症状好转后停药。10小时前患者上述症状再次出现，且较前加重，伴有恶心、呕吐2次，查体：腹平坦，右上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。B超示肝左叶胆管结石，右肾稍小。诊断明确，予抗感染、解痉止痛等治疗，病情逐渐缓解。后突然出现出现言语不清，右侧肢体活动不利，头颅CT示腔隙性脑梗死，予扩血管、抗凝药物治疗后缓解。 

2.患者胆管结石治疗过程中，出现脑梗死，考虑患者既往脑梗死，无明显临床症状，未引起注意。本次发病，早期禁食水，老年人补液速度以及补液量受到限制，存在液体量不足，血液浓缩，出现脑梗死复发。 

3.通过本例患者，总结经验如下：老年患者，多同时合并动脉硬化，如果在一些疾病临床治疗过程中，需要禁食水、卧床患者，追问病史过程中，应包括是否有头晕，耳鸣，肢体活动不利，言语不利等病史，如果具有脑缺血症状，常规颅脑CT检查，发现存在脑梗死，在无禁忌症前提下，为避免脑梗死复发，常规注射抗凝药物，不超过48小时，预防栓塞发生。需要注意，本类药物具有引起血小板减少，转氨酶增高，以及过敏等不良反应，故临床应用过程中，应监测血小板、肝功能，避免引起出血等严重并发症。