摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例右全髋关节置换术的麻醉分享

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-09-18 11:40

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病例摘要

【基本信息】男,49岁,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】右股骨头坏死

【治疗方案】静脉给予地佐辛5mg及托烷司琼2mg,右侧卧位取L3-4穿刺,成功后腰麻,见脑脊液流出通畅注入0.5%左布15mg,头向置管3cm回抽无血及脑脊液妥善固定备用,术中泵注右美托咪定镇静(5ml/h)

【治疗结果】病情好转

【病案重点】右全髋关节置换术的麻醉

【病案介绍】

主诉

男性,49岁,无
右髋部疼痛不适半年余,加重半月余

现病史

患者自诉于约半年前无明显诱因感右侧髋关节疼痛,活动受限,右髋进行性肿胀,休息后稍好转,近半月余右髋关节疼痛加重,休息后无好转,急诊来我院,行X线检查示:右股骨头坏死,门诊遂以此收入院。

既往史

体健,长期饮酒史,否认高血压冠心病糖尿病,否认结核肝炎等传染病病史。

查体

T:36.7℃,P:87次/分,R:20次/分,BP:141/74mmHg

神清,精神欠佳,神志清楚,急性痛苦貌,自动体位,查体合作。皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,颈静脉无怒张,胸廓对称,无皮下气肿及骨擦感,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾双肾区无叩痛,肠鸣音正常。 

专科情况:右侧髋关节肿胀明显,压痛,活动受限,患肢肌力肌张力正常,末梢循环正常,余肢体无特殊,病理征阴性。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果:X线检查示:右股骨头坏死 EKG示窦性心律,正常心电图 肺部CT未见明显异常 X线示股骨头坏死 查血示血生化:高脂血症  余结果大致正常

【诊治过程】

初步诊断

右股骨头坏死

诊断依据

1.患病史:右髋部疼痛不适半年余,加重半月余; 2.右侧髋关节肿胀明显,压痛,活动受限; 3.X线:右股骨头坏死。

鉴别诊断

据上述诊断依据,目前诊断较明确。

诊治经过

诊疗计划:1.予以完善相关术前检查;2.抗炎补液对症支持治疗;3.据病情调整下一步治疗方案,必要时手术。 入院排除新冠肺炎后,完善相关检查,行术前准备。 麻醉前访视:49岁男性患者,ASA2级,凝血正常,无腰椎病变及椎间盘突出,无禁忌证,拟行椎管内麻醉。 麻醉简要经过:患者入室,开放静脉补液,常规监测IBP SPO2 HR RR等,静脉给予地佐辛5mg及托烷司琼2mg,右侧卧位取L3-4穿刺,成功后腰麻,见脑脊液流出通畅注入0.5%左布15mg,头向置管3cm回抽无血及脑脊液妥善固定备用,术中泵注右美托咪定镇静(5ml/h)。术毕患者清醒未诉任何不适,接PCEA返回病房交班。术后随访未见麻醉相关并发症,PCEA镇痛完善。 手术简要经过:麻醉达成后,取右侧卧位,常规消毒术野,铺巾,取外侧经大转子切口,逐层切开皮肤皮下,阔筋膜张肌,牵开。于大转子上剥离部分臀中肌肌止,切除前方部分髂骨韧带及关节囊,进入关节腔,术中见关节腔较多陈旧性积血,吸进后证实股骨颈骨折,截骨后取出股骨头,逐一打磨髋臼,至54*,注意髋臼前倾角及外展角,安装54*生物型涂层臼杯,三枚螺钉固定,安装防后脱位内衬,于股骨上端靠外侧开口,逐一扩髓,至12号,安装12号假体柄,标准试模头,屈髋90度,内收外展45度,内外旋等不脱位,安标准金属球头,冲洗创面,置引流,重建臀中肌肌止,逐层缝出,直至皮肤。 术后抗炎(头孢美唑钠2g静滴bid 乳酸左氧氟沙星0.5静滴qd)补液抗凝(血塞通0.4g静滴qd)及支持对症治疗,术后一周出院。

诊断结果

右股骨头坏死

【分析总结】


1.这是一右全髋关节置换术的麻醉病例。 

2.股骨头坏死是一个病理演变过程,初始发生在股骨头的负重区,应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折以及随后针对损伤骨组织的修复过程。本例有长期饮酒史。股骨头无菌性坏死通常都是股骨头的局部缺血而引起的,一般是因长期抽烟、饮酒,或长期应用糖皮质激素药物导致**股骨头的血管出现了变性或栓塞从而导致局部的血液循环受阻引起缺血性坏死。本例诊断明确,有手术指征无麻醉手术禁忌症。 

3.本例选择椎管内麻醉(腰硬联合麻醉),入室时监测有创血压,摆**时静注地佐辛及托烷司琼镇痛镇吐,提高穿刺时舒适度,术中泵注右美托咪定镇静,患者入睡,术毕唤醒,PCA负荷量给予后接PCEA,术毕随访无不适,患者满意度高。 

4.麻醉指南指出:髋部骨折手术中区域阻滞麻醉优于全麻,因麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少,住院时间缩短,建议无禁忌时优先考虑腰硬联合麻醉,或硬膜外麻醉,存在椎管内禁忌时可选择PNB,但操作难度大,注意控制局麻药中毒。若禁忌椎管内麻醉和PNB(如凝血障碍,服用抗血小板药或抗凝剂)可实施全身麻醉,喉罩全麻优于气管插管全麻,全麻时注意实施保护性肺通气策略,尽量避免大剂量肌松剂,可考虑使用非肝肾代谢肌松剂如顺式阿曲库铵,并施行肌松监测。

病例来源:爱爱医

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赵桂珍 护理咨询副主任护师

这个病例值得探讨和学习。

u****3 持之以恒LV1

谢谢分享,学习了

吴玉莲 普通内科主治医师

谢谢分享!!!!!!