主诉

孕足月在家分娩并胎盘滞留及外阴裂伤出血4小时余。

现病史

既往史

查体

一般情况好，神清，精神尚好，卧位入院，问答切题，查体合作。 头颅五官、皮肤、浅表淋巴结、周围血管征以及颈部检查无异常。乳房正常。 心肺听诊未闻及异常。 下腹稍隆，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：宫底平脐呈球状，质硬，脐带露于阴道口外。外阴血污，阴道内流血量少，无血块。会阴裂伤、肛门前正中外括约肌皮下部及浅部、内括约肌大部分、会阴横肌均见断裂，肌肉断端有活动出血，直肠粘膜完整，无瘘道形成; 阴道内壁无裂伤、宫颈无裂伤。

辅助检查

入院前未做辅助检查。

初步诊断

诊断依据

1.患者女性，30岁，育龄妇女。孕足月在家分娩后4小时余入院。 

2.入院后查体：宫底平脐呈球状，质硬，脐带露于阴道口外。外阴血污，阴道内流血量少，无血块。会阴裂伤、肛门前正中外括约肌皮下部及浅部、内括约肌大部分、会阴横肌均见断裂，肌肉断端有活动出血，直肠粘膜完整，无瘘道形成; 阴道内壁无裂伤、宫颈无裂伤。

鉴别诊断

1.III度会阴裂伤应与IV度裂伤相鉴别：III度裂伤向会阴深部扩展、肛门外括约肌断裂、但是直肠黏膜是完整的。而IV度裂伤是肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重。通过检查可以鉴别。 

2.胎盘滞留，需要与胎盘植入、胎盘粘连进行鉴别，在取胎盘的过程中可以根据胎盘与宫壁的关系是否紧密难以剥离、牵拉胎盘时子宫壁与胎盘是否一起内陷等判断是否有粘连以及植入的情况。

诊治经过

1.入院后予完善相关检验检查，如乙肝两对半、梅毒抗体等检查，了解免疫情况，以决定新生儿免疫用药选择。血常规等判断是否有贫血、凝血功能异常等问题。 

2.患者及新生儿均给予注射破伤风抗毒素，新生儿予消毒脐部等处理，新生儿体重3.2kg。均予预防感染用药处理。 

3.患者予消毒外阴及阴道后，无菌操作下徒手剥离胎盘，完整取出，检查胎盘面无异常，无粘连以及早剥表现，检查无胎膜残留后进行外阴的清创缝合：吻合断裂的肛门括约肌、会阴横肌等会阴组织，进行会阴重建。术后近期先予半流质易消化少渣饮食，以利于大便通畅，有利于伤口处的恢复。术后予五水头孢唑啉钠及奥硝唑静脉滴注预防感染。

4.患者入院后第四天凌晨因家庭矛盾而表现焦虑、情绪不稳定，有过激行为及欲自残行为，安抚后请神经内科会诊，考虑有产后抑郁症，建卡服用氟哌噻吨美利曲辛片、舍曲林片调节情绪，缓解焦虑抑郁症状，患者及家属拒绝用药。医务人员及家属配合密切观察，嘱家属24小时陪护，不能让患者独处，防自杀、防走失、防伤人等。后予当天下午出院，出院前查会阴裂伤处愈合好，无红肿及渗出，阴道流血量少，色暗红，子宫耻上仍可触及，质硬，无乳汁淤积表现。

诊断结果

1.会阴程度较重裂伤容易发生在急产、会阴未能得到充分扩张、胎儿较大的情况下。本例患者在家分娩，新生儿质量3.2kg，不是巨大儿，考虑是急产或者不当用力导致的III度裂伤。避免这样的情况，一方面需要做好孕期保健宣教，另一方面需要提高孕产妇本人及家人的意识。 

2.胎盘滞留：正常情况下，胎儿娩出后至胎盘娩出约需要5~15分钟，最长不超过30分钟。本患者产后4小时余仍未能自行娩出胎盘，和产妇精神紧张、子宫收缩强，导致胎盘嵌顿有关系，处理前需要注意外阴及阴道内的消毒，徒手剥离时不要用为蛮力，注意辨别是否有胎盘粘连以及植入的情况。 

3.产后抑郁的发病率国外报道约为30%，国内约3.8%~16.7%。病因不明，多产、家人关心不够、家庭关系不和睦、新生儿性别与期望不符等情况容易发生产后抑郁。本例患者可能与家庭关系有关，因症状出现在与家人有矛盾后。此外，独自一人在家中分娩，也会导致精神上的紧张焦虑而成为诱发产后抑郁的原因。本病以预防为主，强调家人的关怀与照顾，多一点关心、爱护会对预防产后抑郁的发病有积极的意义。