主诉

男性,74岁,居民
膀胱癌术后1年，伴血尿10余天

现病史

患者缘于1年前因膀胱癌于我院行膀胱肿物电切术，术后恢复可；10天前无明显诱因出现血尿，色鲜红，无血块、无尿痛不适。今患者为求系统治疗就诊于我院由门诊以“膀胱癌”收入院。现症：自发病以来，患者神清，可见肉眼血尿，无血块、无尿痛、无发热不适；纳可寐可，大便正常，体重无明显减轻。

既往史

既往1年前于我院行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后恢复可；陈旧性脑梗塞，未遗留后遗症；既往高血压病史9年，平素间断自服尼群地平治疗，血压控制欠佳；曾诊断“腰间盘突出”，未治疗。否认冠心病病史。否认有结核、肝炎等传染史；否认外伤史，无药物过敏史。

查体

T：36.3℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：142/75mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡因部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或咸弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律102次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌胖反射正常，肽三头肌膊反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常，双侧阴囊、皋丸、附辈未见异常。

辅助检查

入院前 检验（--)影像检查（--) 入院后 检验（--)尿常规（20181225):白细胞计数30.8 个/u1,细菌计数12.61(u1,潜血+-!,余正常。血常规（20181226):中性粒细胞百分比81.601%,淋巴细胞百分比8.40↓%,淋巴细胞绝对值0.50↓10^9/L,红细胞3.84↓10^12/L,血红蛋白浓度118↓g/L,红细胞压积0.365↓，余正常。凝血五项、感染十项未见异常。血型鉴定（20181226):AB0血型0型，RhD血型阳性（+),生化全项（20181226):总蛋白61.6↓g/L,白蛋白（澳甲酚绿法）35.6↓g/L,肌酸激酶26↓U/L,甘油三酯2.03个mol/L,余正常。男性肿瘤筛查（20181226):铁蛋白454.70↑ug/L,神经元特异烯醇化酶17.08↑ng/mL,非小细胞肺癌抗原6.82↑ng/mL,余正常。 影像检查（-)[胸部CT,平扫][双肾CT,平扫+增强][输尿管CT,平扫+增强][双肾CT,造影（CTU)]考虑右肺上叶尖段陈旧病变，请结合临床； 右肺叶间胸膜及右肺下叶前基底段微小结节影，建议随诊复查；纵膈增大、钙化淋巴结；冠脉钙化；考虑右侧胸锁关节骨性关节炎，请结合临床；膀胱占位，考虑肿瘤复发，请结合临床病史；左肾结石；左侧肾孟轻度扩张、积水；肝内钙化灶；胆囊底部条形等密度影，倾向良性，建议随诊复查。 双下肢血管彩超：双侧下肢深静脉未见明显异常 心脏彩超：主动脉流速增快、主动脉瓣退变伴返流、肺动脉瓣返流、左室舒张功能减低心电图：窦性心律大致正常心电图 病理检查：(--)1、（膀胱）浸润性尿路上皮癌，高级别，癌组织侵至膀胱肌层，个别脉管内可见癌栓及神经侵犯，待免疫组化；2、尿道切缘、双侧输尿管断端、前列腺、双侧输精管断端、双侧精囊腺组织均（-);3、淋巴结未见癌转移（0/17):自取膀胱周（0/1),左骼外（0/6),右骼外组织（-),左骼内及闭孔（0/4),右骼内及闭孔（0/6)。pTNM分期：pT2NO 光镜检查：(膀胱）浸润性尿路上皮癌，高级别，癌组织侵至膀胱肌层，个别脉管内可见癌栓及神经侵犯，免疫组化结果显示：GATA3(+),CK7(+),P63(+),CK5/6(+),Vimentin(部分+),SYN(一）,CK20(一）,PSA(一）。

初步诊断

1.膀胱癌2.高血压病3.腰椎间盘突出症4.左肾结石

诊断依据

1.主诉：膀胱癌术后1年，伴血尿10余天 

2.入院症见：自发病以来，患者神清，可见肉眼血尿，无血块、无尿痛、无发热不适；纳可寐可，大便正常，体重无明显减轻 

3.既往史：1年前于我院行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后恢复可；陈旧性脑梗塞，未遗留后遗症；既往高血压病史9年；曾诊断“腰间盘突出” 

4.辅助检查：暂无。

鉴别诊断

1.肾、输尿管肿瘤：两者均有间歇性无痛性肉眼血尿，肾、输尿管肿瘤可排出条状血块，多无坏死组织；膀胱肿瘤则可排出片状血块，多有坏死组织。可通过超声及造影检查加以区别。 

2.泌尿系结核除了血尿外，主要症状为慢性膀胱**症状，伴有低若热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿找抗酸杆菌、IVP、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。 

3.前列腺增生主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿，在老年人，膀胱癌可以和前列腺增生同时存在，需要行尿脱落细胞学、B超、CT、膀胱镜检查等鉴别。

诊治经过

手术时长：2.19小时 诊疗经过：麻醉方式：静吸复合全麻 手术方式：膀胱根治性切除术+双侧输尿管皮肤造瘘口手术 简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取平卧位，臀下垫枕，使臀部抬高。常规消毒，铺无菌巾单。取下腹部正中左侧绕脐切口长约26cm,逐层进腹，探查腹腔脏器未见明显转移。钳住并切断膀胱脐韧带，切开左侧骼动脉跨骨盆处腹膜，寻找左侧输尿管，并向上下游离，下端游离至靠近膀胱处将其切断，近端丝线结扎保留牵引，同法处理右侧。游离Retzius间隙直至盆地筋膜，并结扎切断两侧输精管，沿膀胱两侧翼状切开腹膜，提起膀胱，于膀胱后壁和直肠前壁间的平面作锐性分离，进入Denonvilliers筋膜后间隙，并向前游离至前列腺尖部，打开盆底筋膜，游离前列腺两侧，结扎切断前列腺背深静脉丛，用超声刀离段膀胱上血管及脐血管，切断膀胱侧韧带及前列腺血管蒂以及两侧神经血管束。以超声止血刀切断直肠尿道肌，撤出尿管，夹闭尿道并切断，尿道残端缝扎，取出已切除的标本。清扫双侧骼外骼内及闭孔淋巴结清扫，切除淋巴结送病理。游离双侧输尿管，输尿管内留置F7输尿管支架单J引流管，注意保留血运。于右骼前上棘与脐连线中点做长约2cm横行切口，“-”字切开该处健膜和肌肉，将双侧输尿管断端拖出腹壁外约1cm,丝线缝合固定，将2个输尿管支架单J管引出体外，彻底止血。查无活动性出血及副损伤，盆腔及腹腔温盐水反复冲洗并吸净。于盆腔填塞S100可吸收止血纱布6块，留置盆腔引流管，清点器械纱布无误，逐层缝合关闭切口，手术顺利，术后安返病房，切除标本送病理。术中使用S100可吸收止血纱布6块。术后处理措施：术后给予心电监测、吸氧、重症记录，给予抗炎补液对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项：注意灌肠引流管引流量及尿量变化。

诊断结果

1.膀胱癌2.高血压病3.腰椎间盘突出症4.左肾结石5.泌尿系感染

癌症切除赶紧是首要原则，术中双侧输尿管残端和近端尿道都需要送术中冰冻以明确尿路切缘阴性还是阳性，以免残留肿瘤侵犯组织。对于T2以内局限性肿瘤，通常可以行保留神经的膀胱切除术，于此同时还要确定癌症有没有侵犯前列腺、前列腺尿道、膀胱颈等组织。手术的首要原则在于肿瘤切除要彻底，对于分布于膀胱侧壁后壁的T3期肿瘤，或精囊已有侵犯者，应该最大程度的切除膀胱周围可能有肿瘤侵犯的组织，而不考虑保留神经血管束。有的男性年龄比较年轻，对于性功能要求较高，保留神经可以使部分患者保留性功能；而有的人对术后生活水准要求较高，选择原位新膀胱作为尿流改道方式患者，保留神经和足够长的尿道可以改善术后尿控。如果患者坚持选择保留神经的手术方式，在离断膀胱及前列腺侧韧带时，应自习分离，避免下腹下丛、NVB的损伤。