摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例老年急诊胃穿孔腔镜转开腹行十二指肠溃疡穿孔修补术的麻醉处理

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-09-24 10:19

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病例摘要

【基本信息】男,70岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.空腔脏器穿孔,2.肺部感染 胸腔积液,3.糖尿病

【治疗方案】给予慢诱导,分次顺序注入长托宁0.2mg,依托咪酯12mg,咪唑安定15ug,顺式阿曲库铵12mg,地佐辛3mg,可视喉镜插入ID7mm气管内加强导管,确认无误后接麻醉机行控制呼吸

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】急诊胃穿孔腔镜转开腹行十二指肠溃疡穿孔修补术的麻醉

【病案介绍】

主诉

上腹部疼痛2天余

现病史

患者于2天前开始无明显诱因感上腹部疼痛不适,伴恶心欲呕,无畏寒发热、无心慌胸痛、无呼吸困难等情况,于当地卫生院住院治疗,疼痛进行性加重,伴上腹部腹胀腹痛加重,胸闷气促,昨日解希便4-5次,急来我院就诊,门诊胸片示膈下游离气体,以 腹痛待查:空腔脏器穿孔?收入院。发病以来,患者精神食欲差、睡眠差,体力明显下降,解稀便,小便少。

既往史

有右大腿外伤病史,伤后右下肢活动不便,有胃病病史,有黑便病史,有长期大量饮酒病史,有糖尿病病史;否认***病史,否认有心脏病、高血压及药物过敏史。

查体

T:36.4℃,P:87次/分,R:22次/分,BP:108/71mmHg
T:36.4℃,P:87次/分,R:22次/分,BP:108/71mmHg。

神清,精神差,急性病容,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,未触及浅表淋巴结肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,双肺呼吸音粗糙,闻及少许湿啰音,腹稍膨隆,上腹部及右上腹压痛反跳痛明显,下腹部轻压痛及反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未及轻压痛,移动性浊音(-),肠鸣音弱,双肾区叩击痛,脊柱四肢活动自如,病理征(-),直肠指检未扪及明显异常。 

专科情况:腹稍膨隆,上腹部及右上腹压痛反跳痛明显,下腹部轻压痛及反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未及轻压痛,移动性浊音(-),肠鸣音弱。

辅助检查

门诊胸片提示膈下游离气体;老年性支气管炎; 入院急诊腹部CT示空腔脏器穿孔,腹腔积液,胸腔积液; 血常规:白细胞 11.9×10^9、红细胞 2.05×10^12、血红蛋白 72 g/L、血小板 147×10^9、中性细胞比率 96.70 %;凝血全套:凝血酶原时间 20.00 s、国际标准化比值 1.74、活化部分凝血活酶时间 67.00 s、凝血酶时间 22.00 s、纤维蛋白原 6.80 g/L、D-二聚体 7.47 mg/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.空腔脏器穿孔,2.肺部感染 胸腔积液,3.糖尿病?

诊断依据

1.上腹部疼痛2天余; 

2.既往有胃病病史,为正规内科治疗; 

3.腹稍膨隆,上腹部及右上腹压痛反跳痛明显,下腹部轻压痛及反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未及轻压痛,移动性浊音(-),肠鸣音弱; 

4.门诊胸片提示右膈下游离气体;入院急诊腹部CT示空腔脏器穿孔,腹腔积液,胸腔积液。白细胞 11.9×10^9、红细胞 2.05×10^12、血红蛋白 72 g/L、血小板 147×10^9、中性细胞比率 96.70 % 血糖11.59mmol/L

鉴别诊断

1.需与急性阑尾炎鉴别,该病多有转移性右下腹部疼痛,可伴畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻等情况,体检:右下腹腹肌紧张,右下腹麦氏点有明显压痛及反跳痛,血常规、腹部B超及CT检查可提示。 

2.肠梗阻:多有恶心呕吐、腹痛腹胀、停止**排气排便等,暂不考虑。

诊治经过

诊疗计划: 

1.完善相关检查,进一步明确诊断;

2.嘱患者禁食水,胃肠减压,拟急诊手术。 入院排除新冠肺炎,明确诊断。立即在全麻下行手术。 麻醉简要经过:急诊入室,监测IBP,SPO2 HR RR PETCO2等,给予慢诱导,分次顺序注入长托宁0.2mg,依托咪酯12mg,咪唑安定15ug,顺式阿曲库铵12mg,地佐辛3mg,可视喉镜插入ID7mm气管内加强导管,确认无误后接麻醉机行控制呼吸,术中血压波动较大,丙泊酚**静脉泵注维持麻醉,吸入小剂量七氟烷,术毕苏醒期血压低,且出现室上速,心律195bpm,立即给予胺碘酮静脉注射及持续泵注治疗,好转后拔管,送ICU继续监护治疗。 手术简要经过:麻醉成功后,患者取仰卧位,于脐下缘及左上腹建立气腹,探查腹腔,见腹腔大量黄色浑浊积液,可见脓苔及食物残渣附着,右上腹较多,大网膜与腹壁稍粘连,肝脏表面可见小结节样肝硬化改变。肝左叶明显增大。吸引器吸除腹腔积液,因暴露不佳,且患者血压低,休克表现,遂中转开腹。取右上腹部经腹直肌切口进腹,探查见幽门管下方十二指肠前壁穿孔,穿孔直径约1.5cm,穿孔处管壁明显增厚,考虑溃疡穿孔可能,用7号丝线修补穿孔4针(全层),并用大网膜覆盖加固。再次清除腹腔积液及脓苔,温盐水反复冲洗,置膈下、肝下引流管及盆腔引流管各一根,另作切口引出,清点器械无误关腹(双七号线减张缝合三针)。术中出血150ml左右,输同型红细胞1.5U,血浆400ml,冷沉淀10单位。麻醉复苏过程中患者并发室上性心动过速,用药后复律。术中尿少,量约300ml。患者稳定后转ICU。术后抗炎(头孢类)、抑酸(奥美拉唑)、补液对症支持治疗,脏器支持治疗,输注白蛋白改善低蛋白血症,术中红细胞及血浆改善贫血、补充凝血因子。术后第二天双肺呼吸音粗,胸闷气促,可闻及干湿啰音。双下肢稍水肿。BNP明显升高,少尿。内科会诊建议加用多巴胺+酚妥拉明+**抗心衰治疗,并维持电解质平衡。术后第二天上午突发房颤,予西地兰静推、胺碘酮泵人后明显好转;术后第四天,诉昨晚突发胸闷气促,双肺可闻及明显哮鸣音,双下肢不肿,今日胸闷气促明显好转,仍诉稍感喘气不适,心内科会诊后建议加用强心利尿药物治疗,监测血压、血糖,监测24小时出入量、电解质等。术后治疗14天出院。

诊断结果

1.空腔脏器穿孔,2.肺部感染 胸腔积液,3.糖尿病

【分析总结】


急性穿孔是胃十二指肠严重并发症,为常见外科急腹症,起病急病情重变化快需要紧急处理,若诊治不当可危及生命。本例为最常见十二指肠球部前壁穿孔(90%),超过8小时,腹腔感染严重,有溃疡病史但未正规治疗,高龄且合并糖尿病等,仅能进行单纯穿孔缝合术。可选择腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补术手术或经腹穿孔以丝线间断横向缝合再用大网膜覆盖,或以网膜补片修补。 本例术中发现肝质地硬,可见小结节样肝硬化改变。肝左叶明显增大,结核患者长期大量饮酒史,初诊为肝硬化,需要进一步检查确诊。术毕拔管前出现严重心律失常,给予胺碘酮处理好转,术后数次发生胸闷气喘等不良反应,结合检查BNP明显升高,怀疑心衰,给予强心利尿处理且有效。 急性穿孔麻醉一般选择插管全身麻醉,插管时谨防返流误吸,术中监测 IBP,SPO2 HR RR PETCO2等,根据血气分析值决定是否使用碳酸氢钠,宁酸勿碱,切不可根据经验使用造成医源性碱中毒,对于合并肺部感染者,更应注意呼吸机参数调节。合并感染性休克者应开放中心静脉测CVP及快通道补液。 本例穿孔患者合并糖尿病肺部感染等,给麻醉手术造成一定困难。术后积极强心利尿监测血糖复查超声以及抗炎抑酸脏器支持治疗等,患者转危为安。此患者术后需行活检及内科治疗,HP(+)需行抗HP治疗,甚至需行彻底性溃疡手术。

病例来源:爱爱医

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王艳 药剂科药师

已学习

u****5 新手达人

已学习

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享,学无止境。