主诉

上腹部疼痛2天余

现病史

既往史

查体

神清，精神差，急性病容，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未触及浅表淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗糙，闻及少许湿啰音，腹稍膨隆，上腹部及右上腹压痛反跳痛明显，下腹部轻压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及轻压痛，移动性浊音（-），肠鸣音弱，双肾区叩击痛，脊柱四肢活动自如，病理征（-），直肠指检未扪及明显异常。 

专科情况：腹稍膨隆，上腹部及右上腹压痛反跳痛明显，下腹部轻压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及轻压痛，移动性浊音（-），肠鸣音弱。

辅助检查

门诊胸片提示膈下游离气体；老年性支气管炎； 入院急诊腹部CT示空腔脏器穿孔，腹腔积液，胸腔积液； 血常规：白细胞 11.9×10^9、红细胞 2.05×10^12、血红蛋白 72 g/L、血小板 147×10^9、中性细胞比率 96.70 %；凝血全套：凝血酶原时间 20.00 s、国际标准化比值 1.74、活化部分凝血活酶时间 67.00 s、凝血酶时间 22.00 s、纤维蛋白原 6.80 g/L、D-二聚体 7.47 mg/L。

初步诊断

诊断依据

1.上腹部疼痛2天余； 

2.既往有胃病病史，为正规内科治疗； 

3.腹稍膨隆，上腹部及右上腹压痛反跳痛明显，下腹部轻压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及轻压痛，移动性浊音（-），肠鸣音弱； 

4.门诊胸片提示右膈下游离气体；入院急诊腹部CT示空腔脏器穿孔，腹腔积液，胸腔积液。白细胞 11.9×10^9、红细胞 2.05×10^12、血红蛋白 72 g/L、血小板 147×10^9、中性细胞比率 96.70 % 血糖11.59mmol/L

鉴别诊断

1.需与急性阑尾炎鉴别，该病多有转移性右下腹部疼痛，可伴畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻等情况，体检：右下腹腹肌紧张，右下腹麦氏点有明显压痛及反跳痛，血常规、腹部B超及CT检查可提示。 

2.肠梗阻：多有恶心呕吐、腹痛腹胀、停止**排气排便等，暂不考虑。

诊治经过

诊疗计划： 

1.完善相关检查，进一步明确诊断；

2.嘱患者禁食水，胃肠减压，拟急诊手术。 入院排除新冠肺炎，明确诊断。立即在全麻下行手术。 麻醉简要经过：急诊入室，监测IBP，SPO2 HR RR PETCO2等，给予慢诱导，分次顺序注入长托宁0.2mg，依托咪酯12mg，咪唑安定15ug，顺式阿曲库铵12mg，地佐辛3mg，可视喉镜插入ID7mm气管内加强导管，确认无误后接麻醉机行控制呼吸，术中血压波动较大，丙泊酚**静脉泵注维持麻醉，吸入小剂量七氟烷，术毕苏醒期血压低，且出现室上速，心律195bpm，立即给予胺碘酮静脉注射及持续泵注治疗，好转后拔管，送ICU继续监护治疗。 手术简要经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，于脐下缘及左上腹建立气腹，探查腹腔，见腹腔大量黄色浑浊积液，可见脓苔及食物残渣附着，右上腹较多，大网膜与腹壁稍粘连，肝脏表面可见小结节样肝硬化改变。肝左叶明显增大。吸引器吸除腹腔积液，因暴露不佳，且患者血压低，休克表现，遂中转开腹。取右上腹部经腹直肌切口进腹，探查见幽门管下方十二指肠前壁穿孔，穿孔直径约1.5cm，穿孔处管壁明显增厚，考虑溃疡穿孔可能，用7号丝线修补穿孔4针（全层），并用大网膜覆盖加固。再次清除腹腔积液及脓苔，温盐水反复冲洗，置膈下、肝下引流管及盆腔引流管各一根，另作切口引出，清点器械无误关腹（双七号线减张缝合三针）。术中出血150ml左右，输同型红细胞1.5U，血浆400ml，冷沉淀10单位。麻醉复苏过程中患者并发室上性心动过速，用药后复律。术中尿少，量约300ml。患者稳定后转ICU。术后抗炎（头孢类）、抑酸（奥美拉唑）、补液对症支持治疗，脏器支持治疗，输注白蛋白改善低蛋白血症，术中红细胞及血浆改善贫血、补充凝血因子。术后第二天双肺呼吸音粗，胸闷气促，可闻及干湿啰音。双下肢稍水肿。BNP明显升高，少尿。内科会诊建议加用多巴胺+酚妥拉明+**抗心衰治疗，并维持电解质平衡。术后第二天上午突发房颤，予西地兰静推、胺碘酮泵人后明显好转；术后第四天,诉昨晚突发胸闷气促，双肺可闻及明显哮鸣音，双下肢不肿，今日胸闷气促明显好转，仍诉稍感喘气不适，心内科会诊后建议加用强心利尿药物治疗，监测血压、血糖，监测24小时出入量、电解质等。术后治疗14天出院。

诊断结果