主诉

腹部胀痛不适2天

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹稍膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，Murphys征（-），脾脏肋下可触及，移动性浊音阳性，未闻及气过水声，肠鸣音尚可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。 

专科情况：全身皮肤及巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹稍膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，Murphys征（-），脾脏肋下可触及，移动性浊音阳性，未闻及气过水声，肠鸣音尚可。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：腹部CT提示：肝硬化 肝右叶占位 腹腔积液 查血 ：AFP 1209.5ng/ml 血象  ：全血象减低  输血全套：乙肝丙肝抗体（+） 心脏彩超：左房大，左室舒张功能减退 EKG 示非特异性T波异常 CT：肝肿瘤 脾脏大 肝硬化 心影增大等 余检查结果见涂片

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，腹部胀痛不适2天。 

2.既往有慢性丙型病毒性肝炎 肝硬化病史；否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认药物过敏史。 

3.全身皮肤及巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹稍膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，Murphys征（-），脾脏肋下可触及，移动性浊音阳性，未闻及气过水声，肠鸣音尚可。 

4.腹部CT提示：肝硬化 肝右叶占位 腹腔积液。

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关检查，明确诊断；

2.给予抗炎护肝护胃对症支持治疗；

3.必要时行手术治疗。 入院排除新冠肺炎，抗炎护肝护胃支持对症处理后，入室在静吸复合全麻下行肝癌切除术。 麻醉经过：开放一条上肢大静脉，监测IBP SPO2 HR RR PETCO2等 ，静脉快速诱导插管，接麻醉机行控制呼吸，超声引导下右颈内静脉穿刺及桡动脉穿刺，术中泵注丙泊酚**及右美托咪定，阻断肝门前后测血气分析，未见明显异常，术毕拔管送ICU交班，继续观察治疗。 手术简要经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，垫右肩，右上肢悬挂于头架上，取右上腹反"L"型切口，长约25cm，腹壁及腹直肌静脉呈球状扩张，极脆易出血，结扎曲张血管，并小心仔细依次解剖进腹，探查见，肝VI段、部分肝VII段肝实质内可触及一约12*10cm肿块，凸出肝表面，质偏硬，边界尚清楚，肝右前叶方向距肿瘤约3cm处有一大小约3.5*2.5cm子灶，肝脏面处可见一大小约2*1.5cm大小子灶，表面可见一血管性出血（暂行纱布填塞止血）；肝脏呈大结节硬化样改变；右膈下及肝肾间隙可见大量血液及血凝块，再通的脐静脉明显曲张，直径＞1cm，胆囊内可扪及结石，胆囊壁稍厚。分离粘连，切断肝圆韧带及镰状韧带，再切断肝右三角韧带、冠状韧带及肝肾韧带，游离出肝右叶，可将肿瘤完全握于手中为佳，距肿瘤1cm处作肝预切线，阻断肝门，用超声刀离断肝实质，结扎、切断肝内管道组织，显露出肿瘤与肝右叶之间动静脉后并用一次性组织切割缝合器离断。直至完整切除肿瘤及部分肝组织后发现瘤体距离切缘1cm，移去标本，因出血较多，且凝血功能较差，肝创面止血困难，行明显出血点血管缝线缝扎止血，肝针U型缝合止血及大网膜贴附肝创面，缝合捆绑止血等手段止血，觉止血效果满意后，检查肝创面无胆漏。考虑患者病情复杂，出血较多，且凝血功能异常，遂决定放弃胆囊切除。置右肝下及膈下引流管各一根，分别另作切口引出，术野喷洒赛必妥放粘连，清点器械无误缝合腹部切口。腹腔内残留积血及术中出血共计1600ml。术中阻断肝门一次，时长12分钟。术后病人入ICU监护、治疗。术后吸氧，心电监测。保持腹腔引流管引流通畅。给予抗炎（头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静滴q12h），护胃(奥美拉唑40mg），止血（维生素K1+白眉蛇毒血凝酶），补液，营养支持（输血，人血白蛋白，氨基酸等）治疗。 术后10天出院。

诊断结果