主诉

胆囊切除，胆总管探查术后1个月，右上腹痛痛1天。

现病史

患者诉1个月前因“胆囊结石、胆总管结石”，外院行“胆囊切除，胆总管切开取石术”，术后恢复良好。1天前无明确诱因出现右上腹持续性剧痛，难以忍受，无阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，吐后腹痛无减轻，伴发热，体温37.8℃，无寒颤，无黄疸。无泛酸、嗳气，无腹胀及**停止排气、排便。曾于当地诊断为“急性胆管炎”，予静脉输液治疗（药名及剂量不详），未见好转，并出现持续性腹痛阵发性加重，为求进一步诊治，来我院，门诊以"胆囊切除术后"收入院。

既往史

既往胆囊结石、胆总管结石病史6年，长期间断用药，1个月前胆囊切除，胆总管探查手术。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认输血史，否认外伤史，过敏史。

查体

T：37.6℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：136/82mmHg
T:37.6℃，P:82次/分，R:22次/分，BP:136/82mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，右上腹可见长约12cm手术瘢痕，切口下可见长约2cm手术瘢痕，愈合良好。右上腹及上腹正中局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音，余( -)。

辅助检查

血常规：WBC：5.98*10^9/L。中性粒细胞比率：71.00%，淋巴细胞比率：22.30%；中性粒细胞数3.97*10^9/L，淋巴细胞数：1.24*10^9/L。CT示：肝脏大小、形态正常，实质内可见点状低密度，肝内、外胆管未见扩张。胆囊未见显示，胆囊区可见条形低密度影，胆总管轻度扩张，脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影，腹腔未见积液。诊断：肝囊肿，胆囊切除术后，胆总管轻度扩张。胃镜示：胃底黏膜充血，粘液糊呈黄绿色、胃体黏膜充血，条状糜烂斑，蠕动可、胃窦黏膜可见散在片状糜烂斑，红白相间，以红为主，蠕动可，十二指肠球部黏膜充血，降部未见异常。提示：糜烂型胃炎，十二指肠球炎。

初步诊断

1.胆囊切除、胆总管探查术后，急性胆管炎2,糜烂型胃炎，十二指肠球炎 3.肝囊肿。

诊断依据

1.中年女性，慢性病程； 

2. 患者诉1个月前行“胆囊切除，胆总管切开取石术”， 1天前出现右上腹持续性剧痛，难以忍受，向右肩背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴发热，予静脉输液治疗未见好转，并出现持续性腹痛阵发性加重； 

3.查体：腹平坦，右上腹及上腹正中局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.CT示肝囊肿，胆囊切除术后，胆总管轻度扩张。胃镜示：糜烂型胃炎，十二指肠球炎。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，且呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者持续性腹痛，阵发性加剧，无膈下游离气体，可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹痛痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者无寒颤、高热，黄疸，血压正常，神志清楚，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，维持水电解质在及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次；并予注射用奥美拉唑40毫克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日二次，抑制胃酸分泌；注射用间苯三酚120毫克，加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静点日一次，解痉止痛治疗，病情逐渐缓解，7日后痊愈出院。嘱患者3个月后复查，观察胆总管变化。

诊断结果

1.胆囊切除、胆总管探查术后，急性胆管炎  2,糜烂型胃炎，十二指肠球炎 3.肝囊肿。

患者于3月前在家不慎滑到摔伤右臀部，感剧痛，肿起，不能治疗及行走，无发热，无昏迷及恶心呕吐，无胸闷及呼吸困难。伤后因**未予特殊处理，今来我院就诊，拍片示 右股骨颈骨折（经颈型）。门诊以此为诊断收住院。病程中，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。