摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左肾孟肿瘤1例

裴砚涛外科-泌尿外科 副主任医师

更新时间:2021-10-08 08:37

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病例摘要

【基本信息】男,70岁,居民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】左肾孟癌、高血压病

【治疗方案】膀胱镜检查、后腹腔镜左肾输尿管全长切除、膀胱袖状切除术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】膀胱镜检查、后腹腔镜左肾输尿管全长切除、膀胱袖状切除术

【病案介绍】

主诉

间歇无痛肉眼血尿6月。

现病史

患者缘于入院前6月无明显诱因出现间歇性肉眼血尿,尿色呈淡红色,可见细小血块。无尿频、尿急、尿痛,无发热等特殊不适。3天前血尿明显,于淄博中心医院CT检查示:左肾孟占位,考虑肾孟癌。此次为求进一步诊治来我院住院治疗。自发病以来:神志清 ,精神可,情志调 ,   无恶寒,无发热,饮食正常, 睡眠正常,无尿频、尿急、尿痛,尿量正常,大便:正常,体重:正常。

既往史

既往史:既往高血压病史30余年,口服苯磺酸左旋氨氯地平降压治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒、疗疾等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物、食物过敏史

个人史

个人史:生于原籍,久居当地。无血吸虫病疫水接触史,未到过疫区、牧区;无吸烟饮酒史;无放射、化学毒物接触史;无性病史,冶游史。

查体

T:36.5℃,P:63次/分,R:17次/分,BP:169/92mmHg
T:36.5℃,P:63次/分,R:17次/分,BP:169/92mmHg。

一般情况:发育正常,营养良好,神志清醒,自主体位,无特殊面容,查体合作。皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝脏,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅无畸形,眼睑无红肿,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙龈无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中。 颈部:两侧对称,颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流阴性,气管居中,甲状腺无肿大,无结节。如有结节,继续描述结节的情况胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,双侧语颤均等、无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间,双侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,叩诊心界正常,心律63次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音正常,额外心音无,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 腹部:腹部外形无隆起,无胃型,无肠型及无蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常(4)次,肛门及外生殖器:正常。 脊柱四肢:脊柱四肢畸形,活动无明显受限,无关节红肿,双下肢无水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统:腹壁反射存在,肽二头肌腿反射正常,肽三头肌胖反射正常,膝腱反射正常双侧Kernig征阴性,Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。 

专科情况:双侧脊肋角对称,无局部隆起及包块,双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛,耻骨上无压痛,膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

入院前影像检查(--)淄博中心医院CT检查示:左肾孟占位,考虑肾孟癌。 入院后检验(--)尿常规(20190322):红细胞计数38719.81/1,白细胞计数262.3个/Ⅱ1,潜血3+!,尿蛋白2+!,葡萄糖土!,镜检红细胞>300个个/HPF,镜检白细胞20个个/HPF,血型鉴定(20190323):AB0血型B型,RhD血型阳性(+),生化、凝血、血常规、感染十项未见明显异常。 影像检查(--)肾输尿管CT、CTA、CTU:左侧肾孟占位,考虑符合肾孟癌;双肾多发囊肿。 心脏彩超:三尖瓣返流、左室舒张功能减低。泌尿系彩超:左肾孟实性占位、左肾积水、双肾动脉阻力增生增高、前列腺中度增生伴钙化。双下肢彩超:双下肢深静脉未见明显异常。 心电图:1、窦性心动过缓2、T波改变(Ⅱ、Ⅱ、aVF导联低平,请结合临床)24h动态心电图检查:平均心律67bpm,最慢心律55bpm,最快心律103bpm,室性早搏1077个,ST-T稍压低。 病理检查:(--)(尿离心后涂片并组织包埋)找到极少异型细胞,细胞退化变性显著,请结合临床。

【诊治过程】

初步诊断

左肾孟肿瘤、高血压病

诊断依据

1.患者老年男性,慢性起病。 

2.主因间歇无痛肉眼血尿6月。 

3.体格检查:双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛,耻骨上无压痛,膀胱未充盈。 

4.辅助检查:淄博中心医院CT检查示:左肾孟占位,考虑肾孟癌

鉴别诊断

1.肾、输尿管肿瘤:两者均有间歇性无痛性肉眼血尿,肾、输尿管肿瘤可排出条状血块,多无坏死组织;膀胱肿瘤则可排出片状血块,多有坏死组织。可通过超声及造影检查加以区别。 

2.泌尿系结核除了血尿外,主要症状为慢性膀胱**症状,伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状,通过尿找抗酸杆菌、IVP、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。 

3.尿石症血尿多为镜下血尿,上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛,膀胱结石可出现排尿中断现象,通过KUB平片、B超、膀胱镜检查等鉴别,由于膀胱结石对局部粘膜的刺激,可导致肿瘤发生。因此,长期膀胱结石出现血尿时,应想到膀胱癌的可能,必要时行膀胱镜检查及活检。

诊治经过

诊疗经过:麻醉方式:全麻 手术方式:膀胱镜检查、后腹腔镜左肾输尿管全长切除、膀胱袖状切除术 手术简要经过:患者入手术室,麻醉成功后取截石位,常规消毒铺无菌巾单。尿道内置F2401ympus膀胱镜行膀胱镜检查,膀胱内未见结石、肿瘤及憩室,双侧输尿管开口清晰。观察无明显出血及副损伤,尿道内置F18三腔尿管,气囊注水10m1。取右侧卧位,抬高腰桥,常规消毒铺无菌巾单。于左侧腋中线骼崎上二横指取2cm切口进入腹膜后间隙,置入气囊扩张器,5分钟后放出,置入10mmTrocar,于腋前线和腋后线肋缘下分别取2cm切口置入10mmTrocar,后置入目镜,用超声刀清理腹膜外脂肪,然后用超声刀以腰大肌为标志从背侧向上游离,打开侧椎筋膜及Gerota筋膜,后顺左侧弓状韧带寻找左肾动脉,游离肾动脉,用hom-lock夹闭并离断左肾动脉,后暴露下腔静脉,沿下腔静脉向上游离左肾静脉、左生殖腺静脉,hom-lock分别夹闭并阻断肾静脉、生殖静脉,于腰大肌旁找到左侧输尿管,然后分别游离左肾上极、肾下极,将肾脏完整游离,并充分游离输尿管上段距肾门长约15cm,hom-lock夹闭。将左肾及上段输尿管推至左骼窝。查无活动性出血,无胸膜腹膜损伤及其它副损伤,术区留置引流管,拔除Trocar,间断缝合关闭切口。后改仰卧位,常规消毒铺无菌巾单,于左下腹弧形切口长约16CM,依次切口皮肤、皮下组织、腹外斜肌,将左肾及输尿管上段牵拉到体外。充分游离输尿管盆段及膀胱壁内段,于距输尿管口1.5cm袖状切除膀胱,后以2-0可吸收线全层缝合膀胱壁,清点器械纱布无误,术区留置引流管,逐层缝合腹外斜肌、皮下组织,钉皮器关闭皮肤切口。手术顺利,术后安返病房,切除标本送病理。 术后处理措施:吸氧多参数心电监测,抗炎止血补液对症治疗。患者术后禁食水,长时间不能进食,营养风险大,给予氨基酸营养,补充人体必需营养物质。 术后应当特别注意观察的事项:注意腹部体征及引流情况,注意观察病情变化。

诊断结果

左肾孟癌、高血压病

【分析总结】


既往史:3年前因“丙型肝炎、酒精性肝病”在南沙当地医院住院治疗,现已“好转”。 个人史:吸烟20支/日。详细了解患者的流行病学史,否认患者14天内到过武汉市、温州市、境外及周边地区,否认有病例报告社区的旅行史及居住史,否认发病前14天内接触过**市、温州市及周边地区的人,无聚集性发病情况,无新型冠状病毒感染者接触史,无野生动物接触史。否认有与其他发热患者接触史‭。‬ 家族史:无特殊。

病例来源:爱爱医

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