主诉

间歇无痛肉眼血尿6月。

现病史

患者缘于入院前6月无明显诱因出现间歇性肉眼血尿，尿色呈淡红色，可见细小血块。无尿频、尿急、尿痛，无发热等特殊不适。3天前血尿明显，于淄博中心医院CT检查示：左肾孟占位，考虑肾孟癌。此次为求进一步诊治来我院住院治疗。自发病以来：神志清 ,精神可,情志调 ,   无恶寒，无发热，饮食正常, 睡眠正常,无尿频、尿急、尿痛，尿量正常，大便：正常，体重：正常。

既往史

既往史：既往高血压病史30余年，口服苯磺酸左旋氨氯地平降压治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疗疾等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物、食物过敏史

个人史

个人史：生于原籍，久居当地。无血吸虫病疫水接触史，未到过疫区、牧区；无吸烟饮酒史；无放射、化学毒物接触史；无性病史，冶游史。

查体

T：36.5℃，P：63次/分，R：17次/分，BP：169/92mmHg
T:36.5℃，P:63次/分，R:17次/分，BP:169/92mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中。 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律63次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次，肛门及外生殖器：正常。 脊柱四肢：脊柱四肢畸形，活动无明显受限，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌腿反射正常，肽三头肌胖反射正常，膝腱反射正常双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

入院前影像检查（--)淄博中心医院CT检查示：左肾孟占位，考虑肾孟癌。 入院后检验（--)尿常规（20190322):红细胞计数38719.81/1,白细胞计数262.3个/Ⅱ1,潜血3+!,尿蛋白2+!,葡萄糖土！,镜检红细胞>300个个/HPF,镜检白细胞20个个/HPF,血型鉴定（20190323):AB0血型B型，RhD血型阳性（+),生化、凝血、血常规、感染十项未见明显异常。 影像检查（--)肾输尿管CT、CTA、CTU:左侧肾孟占位，考虑符合肾孟癌；双肾多发囊肿。 心脏彩超：三尖瓣返流、左室舒张功能减低。泌尿系彩超：左肾孟实性占位、左肾积水、双肾动脉阻力增生增高、前列腺中度增生伴钙化。双下肢彩超：双下肢深静脉未见明显异常。 心电图：1、窦性心动过缓2、T波改变（Ⅱ、Ⅱ、aVF导联低平，请结合临床）24h动态心电图检查：平均心律67bpm,最慢心律55bpm,最快心律103bpm,室性早搏1077个，ST-T稍压低。 病理检查：(--)(尿离心后涂片并组织包埋）找到极少异型细胞，细胞退化变性显著，请结合临床。

初步诊断

左肾孟肿瘤、高血压病

诊断依据

1.患者老年男性，慢性起病。 

2.主因间歇无痛肉眼血尿6月。 

3.体格检查：双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。 

4.辅助检查：淄博中心医院CT检查示：左肾孟占位，考虑肾孟癌

鉴别诊断

1.肾、输尿管肿瘤：两者均有间歇性无痛性肉眼血尿，肾、输尿管肿瘤可排出条状血块，多无坏死组织；膀胱肿瘤则可排出片状血块，多有坏死组织。可通过超声及造影检查加以区别。 

2.泌尿系结核除了血尿外，主要症状为慢性膀胱**症状，伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿找抗酸杆菌、IVP、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。 

3.尿石症血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过KUB平片、B超、膀胱镜检查等鉴别，由于膀胱结石对局部粘膜的刺激，可导致肿瘤发生。因此，长期膀胱结石出现血尿时，应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。

诊治经过

诊疗经过：麻醉方式：全麻 手术方式：膀胱镜检查、后腹腔镜左肾输尿管全长切除、膀胱袖状切除术 手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取截石位，常规消毒铺无菌巾单。尿道内置F2401ympus膀胱镜行膀胱镜检查，膀胱内未见结石、肿瘤及憩室，双侧输尿管开口清晰。观察无明显出血及副损伤，尿道内置F18三腔尿管，气囊注水10m1。取右侧卧位，抬高腰桥，常规消毒铺无菌巾单。于左侧腋中线骼崎上二横指取2cm切口进入腹膜后间隙，置入气囊扩张器，5分钟后放出，置入10mmTrocar,于腋前线和腋后线肋缘下分别取2cm切口置入10mmTrocar,后置入目镜，用超声刀清理腹膜外脂肪，然后用超声刀以腰大肌为标志从背侧向上游离，打开侧椎筋膜及Gerota筋膜，后顺左侧弓状韧带寻找左肾动脉，游离肾动脉，用hom-lock夹闭并离断左肾动脉，后暴露下腔静脉，沿下腔静脉向上游离左肾静脉、左生殖腺静脉，hom-lock分别夹闭并阻断肾静脉、生殖静脉，于腰大肌旁找到左侧输尿管，然后分别游离左肾上极、肾下极，将肾脏完整游离，并充分游离输尿管上段距肾门长约15cm,hom-lock夹闭。将左肾及上段输尿管推至左骼窝。查无活动性出血，无胸膜腹膜损伤及其它副损伤，术区留置引流管，拔除Trocar,间断缝合关闭切口。后改仰卧位，常规消毒铺无菌巾单，于左下腹弧形切口长约16CM,依次切口皮肤、皮下组织、腹外斜肌，将左肾及输尿管上段牵拉到体外。充分游离输尿管盆段及膀胱壁内段，于距输尿管口1.5cm袖状切除膀胱，后以2-0可吸收线全层缝合膀胱壁，清点器械纱布无误，术区留置引流管，逐层缝合腹外斜肌、皮下组织，钉皮器关闭皮肤切口。手术顺利，术后安返病房，切除标本送病理。 术后处理措施：吸氧多参数心电监测，抗炎止血补液对症治疗。患者术后禁食水，长时间不能进食，营养风险大，给予氨基酸营养，补充人体必需营养物质。 术后应当特别注意观察的事项：注意腹部体征及引流情况，注意观察病情变化。

诊断结果

左肾孟癌、高血压病

既往史：3年前因“丙型肝炎、酒精性肝病”在南沙当地医院住院治疗，现已“好转”。 个人史：吸烟20支/日。详细了解患者的流行病学史，否认患者14天内到过武汉市、温州市、境外及周边地区，否认有病例报告社区的旅行史及居住史，否认发病前14天内接触过**市、温州市及周边地区的人，无聚集性发病情况，无新型冠状病毒感染者接触史，无野生动物接触史。否认有与其他发热患者接触史‭。‬ 家族史：无特殊。