主诉

腹痛伴恶心呕吐1天

现病史

缘于1天前无明显诱因出现脐周胀痛，无放射他处，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及黄绿色胆汁，具体量不详，非喷射状，无呕吐咖啡样物，无发热、腹泻、胸闷、胸痛，入献县人民医院诊治，具体不详，症状无缓解。今来我院门诊，为求进一步诊治，拟“腹痛持查”收入院。

既往史

高血压病史1年，最高至180/90mmHg,自行引达帕胺治疗，具体不详，血压未监测；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外务、输血史，按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T：36.4℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：168/113mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中。 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律71次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，脐周压痛，无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常肌张力正常。四肢肌肉无萎缩 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌胖反射正常，肽三头肌腱反射正常，膝腱反射正常双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性

辅助检查

入院前无 入院后 检验（--)急查血常规（20190704):★白细胞 20.86 1 10^9/L,中性粒细胞百分比93.001%,淋巴细胞百分比3.20↓%,中性粒细胞绝对值19.41109/L,淋 巴细胞绝对值0.67↓10^9/L,单核细胞绝对值0.68110^9/L,幼稚细胞绝对值0.08 1 10^9/L,急查胰功2项“急查超敏C-反应蛋白（20190704):淀粉酶53U/L,超敏C反应蛋白2.4mg/L,脂肪酶12U/L,凝血4项（20190704):凝血酶原时间9.7↓sec,活化部分凝血活酶时间21.0↓sec,消化系肿瘤标志物（20190704):糖类抗原19-9 31.24U/mL,生化全项（20190704):★总蛋白58.5↓g/L,白蛋白（澳甲酚绿法）34.9↓g/L,★酸脱氢酶264↑U/L,a-羟丁酸脱氢酶215↑U/L,★葡萄糖9.121mmo1/L,镁 0.73↓mmo1/L,二氧化碳16↓mmo1/L,★甘油三酯2.79↑mmo1/L,胸部上腹部下腹部盆腔CT:右肺中叶条索；肠管扩张积液，肠系膜水肿，腹腔、盆腔积液。请结合临床，必要时增强CT;腹腔彩超：腹腔未见明显异常。 影像检查（--) 心电图：1、窦性心律2、ST段改变（Ⅱ、Ⅱ、aVF导联压低约0.05mV,请结合临床）。 病理检查：(--)(部分小肠）肠壁全层间质出血，炎细胞浸润，黏膜腺体局部剥脱，黏膜下间质水肿显著，请结合临床（195138)。

初步诊断

腹痛待查急性胰腺炎？高血压病III级很高危

诊断依据

1.腹痛伴恶心呕吐1天入院。 

2.入院时：精神可，腹痛，恶心呕吐，饮食量少，大便未解，小便黄 

3.查体：神清，心肺正常，腹软，脐周压痛，无反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。 

4.辅助检查：暂缺。

鉴别诊断

1.急性胆囊炎：多有腹痛，以右上腹为主，伴发热，恶心呕吐等症状，辅检血象升高，B超检查可见胆囊壁毛糙、变厚等改变可进一步诊断。

2.阑尾炎：以转移性右下腹痛痛为主要特征，常伴发热，血白细胞显著升高，如有渗出则出现腹膜**征，B超或腹平片可进一步诊断，必要时手术探查可明确诊断。

诊治经过

诊疗经过：手术方式：腹腔镜探查，小肠坏死肠切除肠吻合术，肠粘连松解术手术简要经过：患者全麻成功后，常规消毒，铺巾展单，取脐上切口长约1.0cm,顺利进入Trocar,建立气腹，进镜探查，腹腔内大量混浊血性腹水，部分小肠颜色发黑，考虑小肠坏死，因小肠明显扩张，腹腔压力明显增高，腔镜下分离困难，患者感染中毒性休克，遂决定中转开腹，取腹部正中切口，左绕脐，长约15cm,依次切开进入腹腔，吸引器吸引腹腔积液，量约2500m1,血性混浊，因患者腹部手术史，导致大网膜及部分肠管与腹壁粘连，松解大网膜之粘连，放置切口保护套，探查距离屈氏韧带约140cm小肠颜色变黑，血运线明显，正常正常肠管与扩张肠管分界明显，坏死小肠系膜明显水肿，充血，扭转，考虑小肠扭转坏死，决定行肠切除肠吻合术，沿血运线分段裁剪小肠系膜，保留侧系膜给予缝合结扎，肠钳钳夹保留侧小肠，切断坏死小肠，移除标本，将保留侧小肠碘伏消毒，吸引器吸引血性积液，直线切割闭合器做小肠-小肠侧侧吻合，吻合口无活动性出血，共同开口直线切割闭合器闭合，残端及吻合口8根针浆肌层缝合，包埋，吻合口通畅，小肠系膜关闭，大量温盐水给予冲洗腹腔，直至冲洗液清亮，盆腔内放置引流管一根，左侧结肠旁沟放置引流管一根，系膜处放置胶原蛋白止血纱布1片，大网膜原位覆盖，腹腔内喷透明质酸钠4支，清点纱布器械无误，查无活动性出血，可吸收线关闭腹腔，钉皮器钉合皮肤，手术顺利，出血不多，患者安返病术后处理措施：心电监护，持续吸氧，重症记录，抗炎补液营养支持治疗 术后当特别注意观察的事项：观察生命体征，观察引流管引流量及性状，观察感染重度休克有无好转。

诊断结果

肠扭转  高血压3级

小肠扭转坏死早期正确诊有一定困难，以下几点应引起问度怀疑：1饱餐后进行剧烈的体力劳动，尤其在弯腰后突然伸直躯干诱发剧烈腹痛者；2腹痛突然出现难以忍受，持续性伴阵发性加剧而不缓解。3极度痛苦面容，腹痛程度与腹部体征分离。4侧卧或极度倦曲**5出现难以纠正的休克6白细胞总数20~30×109/L,且难以用一般炎症解释。本病治疗的关键是早期确诊及时手术。怀疑有小肠扭转应尽早手术、即使和其它原因引起的绞窄性梗阻不能鉴别时，也应立即手术探查，观察时间不宜超过6~8小时。扭转早期，如小肠尚未坏死，早期复位可避免广泛肠切除；如小肠已坏死，切除坏死肠管、吸尽腹腔内渗出有无鲜血流出。观察肠管有无蠕动，对**有无收缩反应。在肠系膜根部注射普鲁卡因或血管扩张药再观察将该段肠管用温盐水纱布覆盖，或送回腹腔内等待15分钟再行观察。 小肠已坏死者则需进行肠切除，注意应在血液循环良好的肠管处进行吻合，以免发生吻合口痿或术后肠管又发生坏死。避免不必要地过多切除小肠、以免术后发生肠短综合征，保留肠管2米以内者可在回肠未段游离10~15厘米回肠后，逆行端端吻合，这样可减慢肠内容物通过的速度。如病人情况垂危、不能耐受长时间手术，可把坏死小肠切除后处置造痿，待情况好转后二期手术吻合。要彻底用生理盐水必要时用抗生素冲洗腹腔、根据腹膜的情况决定是否放置引流、术后应用高效广谱抗生素、必要时应用激素，积极抗休克，维护重要器官功能，防止并发症。