主诉

反复易发脾气、称人害2年，再发5月，加重伴敏感言行1周。

现病史

患者于2017年出现易发脾气，突然在单位与同事吵架，并有割手腕的行为，此时家属才获悉患者同单位工作的男友与另一女同事结婚，患者对此大发脾气，同时得知患者借贷5万元（具体用途不详，后由家属还清贷款加利息约10万元），当时由同事带至我院就诊，诊断“抑郁症”，先后予“度罗西汀胶囊60mg/d，奥氮平10mg/d，文拉法辛缓释胶囊225mg/d”等治疗，但患者不规律服药，后自行停药。其后患者辞职，频繁更换10余份工作，对于换工作也十分自信，工资尚能满足自己生活需要。2018年8月再次出现易发脾气、称人害，称自己**，觉得自己肚子大了是有鬼在里面，问父母要钱去寺庙拜佛，称要给八万元给某和尚，但尚能坚持上班，从事收银员等工作。于1周前病情加重，脾气暴躁，夜间睡眠差，整晚不睡，独自在房间手舞足蹈，父母问其原因患者不答或者骂父母；称人害，反复说**，有人下降头谋害自己，让自己喘不过气，又称闻到楼下飘来香烛的味道，说明自己死到临头了，有**言语，称要跳楼。3天前突然称头晕、呼吸困难、全身发冷，自行拨打120送至广州市红会医院就诊，行头颅CT平扫未见明显异常，诊断“偏头痛”，予止晕等对症治疗上述症状缓解，医生建议家属带至精神专科就诊。患者今日称父亲也被**，对着家中观音像大骂“你快赶走鬼，你都保佑不了我”，又称要整死前男友及其妻子，并出现自残行为，用刀割伤手腕。家属觉其病情严重，遂于今日送至我院门诊就诊。门诊评估以“非自愿情形二”，拟“精神障碍查因”收入我科。起病以来，无高热、抽搐、不省人事，无单侧肢体麻木乏力、大小便失禁；胃纳可，睡眠差，难入睡，大小便基本正常，近半年体重增加（具体不详）。

既往史

约5年前因“甲状腺肿大”就诊考虑“甲亢”，否认有怕热、消瘦等，曾短期服药治疗，具体治疗不详，其后已治愈，未定期复查甲状腺功能。曾发现“乳腺增生”，未予治疗。否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：病前性格内向，人际关系尚可。
家族史：否认两系三代有精神异常病史。

查体

T:36.8℃，P:85次/分，R:20次/分，BP:118/77mmHg。左手腕处两条长约4cm伤口，仍有渗血。双肺未闻及干湿啰音，心律85次/分，律齐，腹软，未及压痛、反跳痛。
神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出，脑膜**征阴性。
精神检查：患者意识清，衣着整齐，年貌相符，接触被动合作，对答切题，时间定向力不准，不知道今天具体日期及星期几，地点、人物、自我定向准。思维连贯，引出幻嗅及幻视，称自2016年6月至今一直凭空闻到花香及屁味，称可能是被下了“苗蛊”，2017年8月起凭空看到一些“鬼”及“很多颜色的光”。引出被害妄想，小声说会觉得病区内的病友要害自己，引出关系妄想，称自己从2017年6月开始先后换了15家公司，就是被自己之前的一位***事下了“降头”导致的，引出被监视感，称自2016年初起就觉得自己的手机被人入侵了，自己的照片都泄露了，曾去检修过，但未发现任何证据，自己也不知道是何人干的。情绪稍易激惹，谈话间显不耐烦，自诉2016年9月起持续约1个月时间心境低落，眠差，经常睡不着，易醒，胃口增加，2016年11月至2017年1月期间加重，经常哭泣来发泄。称割伤手腕是为了恐吓前男友。自知力不存在。

辅助检查

头颅CT检查：未见明显急性病症。血常规、凝血六项、心五、急诊八项、离子七项未见明显异常。

初步诊断

1.精神障碍(复发性抑郁障碍？精神分裂症？)
2.皮肤挫伤

诊断依据

患者31岁女性，慢性波动性病程，社会功能受损。病史主要表现为少语、易发脾气，有过抑郁发作。目前精神症状检查可获及幻视、幻嗅，被害妄想、关系妄想及被监视感，综上，目前诊断仍不能明确，暂时考虑诊断：精神障碍查因：复发性抑郁障碍？精神分裂症？

鉴别诊断

1.器质性脑病所致精神障碍：病史中否认有头颅外伤史，入院体查及神经系统检查未见异常，头颅影像学检查无异常，暂排除。 

2.精神活性物质所致精神异常：病史中否认精神活性物质接触史，入院未见物质依赖症状及戒断症状，物质滥用检查阴性，予排除。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，肝胆胰脾彩超结果提示患者存在有脂肪肝。三级医师查房明确诊断后予碳酸锂缓释片（max0.6/d）、丙戊酸钠缓释片（max1.0/d）、**联合稳定情绪；予奥氮平片（max20mg/d））、利培酮片（max4mg/d）联合控制精神病性症状；联合MECT手术治疗。经治疗后患者病情逐渐好转。
出院情况：患者意识清，接触被动，交谈合作，对答切题。注意力集中。否认有幻觉体验。语速适中，仍存被害妄想，坚称现在她的情况都是她“前男友”或者是“前男友”的老婆害的，情绪较前好转，未见冲动伤人、自伤行为。无自知力，不认为她的情况异于常人。心肺听诊无特殊。神经系统体查未引出阳性体征。

诊断结果

1.分裂情感性障碍，混合型
2.皮肤挫伤
3.脂肪肝

患者起病以持续情绪低落为主要表现，随后开始出现有幻觉、妄想等精神病性症状。入院前，患者有冲动割腕行为（称那是用来诅咒她的前男友），情绪易激惹。结合病史，患者情感症状和幻觉、妄想同样突出。根据ICD-10诊断标准，修正诊断考虑为“分裂情感性障碍，混合型”。分裂情感性精神病是指一组精神分裂症和情感症状同时存在又同样突出的精神障碍，常有反复发作的倾向。分裂性症状多表现为妄想、幻觉和思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂或抑郁发作。国际疾病分类将本病分为分裂躁狂型，分裂抑郁型及混合型。