主诉

排便困难伴排便不尽感6个月，加重10天

现病史

患者缘于6个月前无明显诱因出现排便不畅，大便质软成形，偶有大便干结难排，偶有肛门坠胀感，大便不尽感，偶有便血，色鲜红，量少，呈滴血状，自行痔疮栓等药物治疗，症状时轻时重。最近10天排便不畅症状加重，每次排便时间明显延长，伴有排便不尽感，自行应用通畅润便药物治疗，效果欠佳。10天前来我院行排粪造影检查：乙状结肠迁曲穴长；直肠前突（Ⅱ度）;直肠黏膜套叠；会阴下垂。今患者为求进一步治疗特来我科，门诊以“直肠前突”收入院。

既往史

既往体健。否认高血压、糖尿病、脑栓塞、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疗疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T：36.4℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：130/83mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼脸无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙跟无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心率79次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音星阴胜，听诊肠鸣音正常（4)88/08/08/19,未闻及血管补情。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌胖反射正常，肽三头肌膊反射正常，膝健反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 专科情况 截石位：肛周可见外痔皮赘，肛门括约肌紧张度可，指诊直肠黏膜松驰，直肠向阴道方向突出约3.8cm,未触及明显肿物，指套无染血，未见活动性出血。肛门镜检查可见3、7、11齿线上痔核隆起，无出血点。7点齿线可见乳头样隆起。

辅助检查

入院前：排粪造影（2019-12-25):乙状结肠迁曲穴长；直肠前突(Ⅱ度）;直肠黏膜套叠；会阴下垂。 入院后：AB0血型：B型，;RhD血型：阳性（+);血常规：★血小板：420×10^9/L,t;血小板压积：0.42,个；凝血、感染、胸片未见明显异常。心电图：1、窦性心律2、ST-T改变（STII、III、aVF、V4-V6导联压低约0.05mV,V4-V6导联T波低平，请结合临床）;生化：★总胆固醇：5.23mmol/L,个。

初步诊断

直肠前突、混合痔、肛乳头肥大、直肠黏膜套叠、会阴下垂

诊断依据

1.排便困难伴排便不尽感6个月，加重10天； 

2.专科检查：截石位：肛周可见外痔皮赘，肛门括约肌紧张度可，指诊直肠黏膜松弛，直肠向阴道方向突出约3.8cm,未触及明显肿物，指套无染血，未见活动性出血。肛门镜检查可见3、7、11齿线上痔核隆起，无出血点。7点齿线可见乳头样隆起。 

3.辅助检查：排粪造影（2019-12-25):乙状结肠迁曲穴长；直肠前突（Ⅱ度）;直肠黏膜套叠；会阴下垂。

鉴别诊断

1.直肠肿物：直肠肿物逐渐增大可阻塞肠腔，导致大便排除困难，直肠指诊可以在直肠下端触及肿物，结肠镜检查可除外； 

2.结肠慢传输性便秘：多数患者排便间隔延长，伴有大便干燥，应用肠道动力药物可改善症状，结肠慢传输试验可除外； 

3.肛门狭窄：多有肛周手术或外伤史，瘢痕形成所致，大便于肛门口堆积，排除困难，便条变细，指诊有狭窄环。

诊治经过

麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞 手术方式：双吻合器直肠黏膜环切+消痔灵注射术+混合痔切除术+肛乳头切除术手术简要经过：患者侧卧于手术台上，腰麻成功后取截石位，术区常规消毒后铺巾。探查截石位：肛周可见外痔皮赘，肛门括约肌紧张度可，指诊直肠黏膜松弛，直肠向阴道方向突出约3.8cm,未触及明显肿物，指套无染血，未见活动性出血。肛门镜检查可见3、7、11齿线上痔核隆起，无出血点。7点齿线可见乳头样隆起。将圆形肛管扩张器套入肛肠导入器一起导入肛门，移去肛肠导入器后，脱垂的黏膜落入扩张器的套管中，将肛管扩张器以7号丝线固定于皮肤上。通过扩张器导入肛肠缝扎器，于齿线上约2cm处以专用带针缝线于5点进针，向左沿黏膜下层做半荷包缝合至9点处，9点处于黏膜下缝合牵引线留置。置入吻合器（肛肠吻合器PPH34)一套，将钉钻头深入至荷包线上方，将荷包线打结后用钩线器将缝线的尾端从吻切组件的侧孔中拉出，用压舌板保护直肠前壁，击发并切除空腔中的脱垂黏膜，维持击发状态1分钟后旋开吻切组件，从肛管内移出，检查切除黏膜完整。再于齿线上约2cm、2.5cm、3cm以专用带针缝线于8点进针沿黏膜下层做半荷包缝合至4点处，置入吻合器（肛肠吻合器PPH34)一套，将钉钻头深入至荷包线上方，将荷包线打结后用钩线器将缝线的尾端从吻切组件的侧孔中拉出，将拖至吻合器外的缝线用弯钳固定，用压舌板保护直肠后壁，适度牵拉荷包缝合线及牵引线，将脱垂的黏膜层置入吻切组件的空腔中，顺时针旋动调节螺母，使抵钉座与吻切组件靠近，确认旋紧后闭合吻合器，击发并切除空腔中的脱垂黏膜，维持击发状态1分钟后旋开吻切组件，从肛管内移出，检查切除黏膜完整。以弯钳加“8”字缝合。7点可见奏皮增生，提起7点外痔做一“V”形切口，沿着两侧逐渐分离至齿线，弯钳钳痔核根部，7号丝线结扎，于结扎线远端0.5cm处剪除多余痔组织。以弯钳加持7点肥大肛乳头基底部，7号丝线结扎基底，剪刀剪除远端多余组织。应用消痔灵+罗派卡因+注射用水2:1:1溶液20m1,行直肠黏膜下注射。 创面止血，用亚甲蓝1ml+罗派卡面放置可吸因4m1行肛周创面封闭，引噪美辛栓塞入肛内，凡士林纱条压迫伤口，纱布包扎，胶布及丁字带固定。术中患者生命体征平稳，术后安返病房，麻醉满意，术后标本送病理。 术后处理措施：患者术后需控制大便，预防便后出血，暂禁食水，存在营养风险，予以静脉补液、止血治疗，应用抑酸药物预防应激性溃疡，继续克林霉素及奥硝唑抗炎，预防感染。 术后应当特别注意观察的事项：注意生命体征及术区渗出情况。

诊断结果

直肠前突、混合痔、肛乳头肥大、直肠黏膜套叠、会阴下垂

STARR(Stapled Transanal Rectal Resection)手术是意大利学者A.Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，该术式采用两把PPH吻合器，分别切除直肠中下端前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜及黏膜下层，缩小了直肠前突的宽度与深度，吻合口使黏膜下层与肌层瘢痕粘连，加强了直肠前壁的力量，减轻了直肠前突的程度，从而消除直肠下端排便时形成的囊袋状结构，重构直肠中下端的直肠内解剖结构，达到恢复正常解剖结构的动态功能，使直肠的顺应性较术前降低，故可改善各种症状。该术式可同时解决直肠黏膜内脱垂、内痔及混合痔，从而消除上述疾病引发的临床症状，辅助提高疗效。术中操作重点是切除黏膜的宽度与深度以及被切除部分的定位，切除黏膜的宽度是尽量宽，切除的深度是黏膜下层或少许肌层，定位的要求是术后的吻合口在前突的上缘，为达此目的，荷包的缝合要距齿线足够远，因此在置入肛门镜时用皮钳夹住齿线附近皮肤下拉，这样更有助于顶端荷包缝合。荷包缝线不要到达肌层，过深则不易将黏膜完全拉入吻合器套管内， 尽管荷包仅涉及到黏膜下层，但由于术中用力牵引荷包线，实际上有部分肌层被切除并吻合，其术后标本及病理组织学检查均有部分肌层组织。且如果深达基层，术后患者肛门坠胀感明显，由于前突的病变主要是直肠前壁，所以手术操作常规先行前壁黏膜切除，后切后壁。都采用了三个半荷包，荷包线走行于黏膜下层，在旋紧吻合器之前用挡板先挡住非术侧，于肛门镜外侧紧贴直肠壁插入，挡板上端必须超过吻合器蘑菇头，以确保防止对侧黏膜被同时吻合，也可防止在关闭吻合器时将挡板末端夹入吻合器套管内。击发前指查阴道后壁，防止阴道黏膜被夹入吻合器导致直肠阴道瘘。前后壁黏膜切除吻合后，需剪开前后吻合口连接处粘合之黏膜，前后吻合口的连接处往往出现突向肠腔的黏膜形成的“猫耳朵”，此处容易出血， 可用弯钳钳夹基底部，用丝线结扎并切除。