新型冠状病毒性肺炎危重型死亡一例

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杨晓铭麻醉医学科-麻醉科副主任医师

更新时间：2021-10-12 10:35

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病例摘要

【基本信息】女，65岁，农民

【发病原因】**性新冠病毒感染

【临床诊断】**性新冠病毒感染

【治疗方案】**性新冠病毒感染

【治疗结果】**性新冠病毒感染

【病案重点】**性新冠病毒感染

【病案介绍】

主诉

发热、咳嗽十余天

现病史

患者2020.01.15起无明显诱因出现发热，最高温度38.0℃左右，伴有咳嗽，时有咳痰，无心慌气促，无反酸嗳气，无恶心呕吐，于曾于多家医院就诊，2020.01.31患者出现肌肉酸痛及乏力，咳有黄色脓痰，量不多，易咳出，活动后感心慌胸闷及喘息，平卧休息后可缓解，在云梦县德康医院就诊，行CT检查提示双肺感染，经治疗后未见好转，于2020.02.02转至云梦县中医院，并给予抗细菌、抗病毒、干扰素雾化、止咳化痰等对症治疗（具体药物剂量不详），现患者2019-ncov检查阳性，遂于今日由云梦县中医院以“新型冠状病毒性肺炎”转入我院感染科。起病后，患者精神、睡眠欠佳，食欲差，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。

既往史

居于武汉，有疫区接触史，有慢支、2型糖尿病、冠心病、高脂血症病史，有痔疮及子宫下垂手术史，有高血压病病史多年，服药不详,无输血史，无特殊嗜好，无家族遗传史，无药物过敏史。

查体

T：36.4℃，P：88次/分，R：21次/分，BP：120/70mmHg

氧饱和度 89%，神清，精神一般，发育正常，主动体位，查体合作。皮肤弹性正常，无水肿,无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心律88次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，胆囊：未触及，肝脾肋下未触及，腹水征（-）。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查，**未查。脊柱弯曲正常，无畸形，活动自如。双下肢无明显水肿。病理征（-）。

专科情况：两肺叩诊音清、双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。

辅助检查

2020.01.31云梦县德康医院肺部CT检查提示双肺感染。2019-ncov检查阳性。2020-02-06 10:42 尿常规：酮体 1+、潜血 2+、蛋白质 1+，2020-02-05 10:39 凝血全套：凝血酶原时间 14.10 s、国际标准化比值 1.18、活化部分凝血活酶时间 20.70 s、凝血酶时间 13.00 s、纤维蛋白原 3.45 g/L、D-二聚体 4.11 mg/L，2020-02-05 10:27 结核抗体：结核抗体阴性，肺炎支原体抗体：肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体：肺炎衣原体抗体阴性，2020-02-05 10:25 糖类抗原199：糖类抗原199 36.69 U/ml，糖类抗原125：糖类抗原125 47.70 U/ml，甲状腺功能(三项）：游离三碘甲状原氨酸 3.27 pmol/L、游离甲状腺素 16.40 pmol/L、促甲状腺素 0.970 uIU/ml，甲胎蛋白：甲胎蛋白 3.11 ng/ml，癌胚抗原CEA：癌胚抗原 8.56 ng/ml，2020-02-05 10:16 血沉：红细胞沉降率 31 mm/h，2020-02-05 10:15 血常规：白细胞 5.9×10^9/L、红细胞 3.63×10^12/L、血红蛋白 114 g/L、血小板 304×10^9/L，2020-02-05 10:13 血脂：甘油三酯 1.09 mmol/L、总胆固醇 2.81 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.78 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.79 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 0.89 g/L，血糖测定：葡萄糖 10.34 mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶 80 U/L、肌酸激酶同工酶 33 U/L、乳酸脱氢酶 681 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 512 U/L，肾功能：尿素 6.71 mmol/L、肌酐 50.1 umol/L、尿酸 121.0 umol/L、二氧化碳结合率 28.5 mmol/L、β2微球蛋白 1.54 mg/L，肝功能：总胆红素 13.7 umol/L、直接胆红素 4.7 umol/L、间接胆红素 9.0 umol/L、谷草转氨酶 16 U/L、谷丙转氨酶 11 U/L、谷草/谷丙 1.5、总蛋白 50.1 g/L、白蛋白 26.0 g/L、球蛋白 24.1 g/L、白球比 1.08、前白蛋白 154 mg/L，电解质：钾 3.50 mmol/L、钠 142.8 mmol/L、氯 106.8 mmol/L、总钙 2.11 mmol/L、镁 0.68 mmol/L、磷 0.67 mmol/L，2020-02-05 10:12 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 7.9 %，感染三项w：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白w 60.70 mg/L、降钙素原w 0.26 ng/ml。2020-02-09 11:01 血常规：白细胞 15.7×10^9/L、血小板 36×10^9/L、平均血红蛋白浓度 362 g/L、淋巴细胞数 0.95×10^9/L、淋巴细胞比率 6.10 %。2020-02-09 11:01 心肌酶谱：肌酸激酶同工酶 43 U/L、乳酸脱氢酶 1390 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 1145 U/L。2020-02-09 11:01 肝功能：总胆红素 25.2 umol/L、直接胆红素 8.2 umol/L、碱性磷酸酶 308 U/L、谷氨酰转移酶 73 U/L、白蛋白 29.7 g/L、白球比 0.82、前白蛋白 163 mg/L。2020-02-09 11:02 感染三项w：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白w 47.20 mg/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.新型冠状病毒性肺炎 2.冠心病心功能3级 3.2型糖尿病

诊断依据

根据患者病史接触史临床表现及辅助检查确诊。

1.女患65岁，居于武汉，有接触史。有慢支、2型糖尿病、冠心病、高脂血症病史，有痔疮及子宫下垂手术史，有高血压病病史多年。

2.发热咳嗽十余天，发热，体温38.0℃，氧饱和度89%。肌肉酸痛及乏力，咳有黄色脓痰，量不多，易咳出，活动后感心慌胸闷及喘息，平卧休息后可缓解。抗炎治疗无效。

3.2020.01.31外院CT检查提示双肺感染。2019-ncov检查阳性。2020-02-06 10:42 尿常规：酮体 1+、潜血 2+、蛋白质 1+，2020-02-05 10:39 凝血全套：凝血酶原时间 14.10 s、国际标准化比值 1.18、活化部分凝血活酶时间 20.70 s、凝血酶时间 13.00 s、纤维蛋白原 3.45 g/L、D-二聚体 4.11 mg/L，2020-02-05 10:27 结核抗体：结核抗体阴性，肺炎支原体抗体：肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体：肺炎衣原体抗体阴性，2020-02-05 10:25 糖类抗原199：糖类抗原199 36.69 U/ml，糖类抗原125：糖类抗原125 47.70 U/ml，甲状腺功能(三项）：游离三碘甲状原氨酸 3.27 pmol/L、游离甲状腺素 16.40 pmol/L、促甲状腺素 0.970 uIU/ml，甲胎蛋白：甲胎蛋白 3.11 ng/ml，癌胚抗原CEA：癌胚抗原 8.56 ng/ml，2020-02-05 10:16 血沉：红细胞沉降率 31 mm/h，2020-02-05 10:15 血常规：白细胞 5.9×10^9/L、红细胞 3.63×10^12/L、血红蛋白 114 g/L、血小板 304×10^9/L，2020-02-05 10:13 血脂：甘油三酯 1.09 mmol/L、总胆固醇 2.81 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.78 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.79 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 0.89 g/L，血糖测定：葡萄糖 10.34 mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶 80 U/L、肌酸激酶同工酶 33 U/L、乳酸脱氢酶 681 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 512 U/L，肾功能：尿素 6.71 mmol/L、肌酐 50.1 umol/L、尿酸 121.0 umol/L、二氧化碳结合率 28.5 mmol/L、β2微球蛋白 1.54 mg/L，肝功能：总胆红素 13.7 umol/L、直接胆红素 4.7 umol/L、间接胆红素 9.0 umol/L、谷草转氨酶 16 U/L、谷丙转氨酶 11 U/L、谷草/谷丙 1.5、总蛋白 50.1 g/L、白蛋白 26.0 g/L、球蛋白 24.1 g/L、白球比 1.08、前白蛋白 154 mg/L，电解质：钾 3.50 mmol/L、钠 142.8 mmol/L、氯 106.8 mmol/L、总钙 2.11 mmol/L、镁 0.68 mmol/L、磷 0.67 mmol/L，2020-02-05 10:12 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 7.9 %，感染三项w：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白w 60.70 mg/L、降钙素原w 0.26 ng/ml。2020-02-09 11:01 血常规：白细胞 15.7×10^9/L、血小板 36×10^9/L、平均血红蛋白浓度 362 g/L、淋巴细胞数 0.95×10^9/L、淋巴细胞比率 6.10 %。2020-02-09 11:01 心肌酶谱：肌酸激酶同工酶 43 U/L、乳酸脱氢酶 1390 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 1145 U/L。2020-02-09 11:01 肝功能：总胆红素 25.2 umol/L、直接胆红素 8.2 umol/L、碱性磷酸酶 308 U/L、谷氨酰转移酶 73 U/L、白蛋白 29.7 g/L、白球比 0.82、前白蛋白 163 mg/L。2020-02-09 11:02 感染三项w：超敏C反应蛋白w > 5 mg/L、C—反应蛋白w 47.20 mg/L。

鉴别诊断

细菌性肺炎发生率为5-15%，流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸苦难，肺部湿性啰音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌为主。

诊治经过

诊疗计划

1.完善入院相关检查（常规、肺部CT、肝肾功能等）；

2.告病危，隔离，卧床休息；

3.给予抗感染、抗病毒、抗炎、干扰素雾化、止咳化痰等对症支持治疗。

4.根据病情变化及辅检结果调整医嘱。入院后予抗感染（头孢哌酮他唑巴坦2克静滴每日三次）、抗病毒（洛匹那韦利托那韦片400毫克口服每日两次）、抗炎（激素甲泼尼龙琥珀酸钠40毫克静滴每日两次）止咳化痰（多索茶碱0.3静滴每日一次）及氧疗等对症支持治疗（降糖门冬胰岛素8IU皮下三餐前，护胃，补充营养人血蛋白复方氨基酸等）,患者病情进行性加重,于2020.02.08转入重症监护病房,行对症支持处理,患者病情仍呈进行性加重,期间出现血小板异常减低至 8×10^9/L,予输注血小板一人份后仍无明显好转,患者于2020.02.13出现昏迷,予呼吸机辅助通气，于2020.02.17出现全身散在淤斑及双侧瞳孔不等大，考虑脑出血及脑疝形成，于2020.02.18 06时许出现血压下降至60/40mmHg,予多巴胺100mg微泵维持升压至100/60 mmHg,于2020.02.18 09:57出现心律降至40次/分,随即出现呼吸停止，立即行心肺复苏,予肾上腺素1mg,阿托品0.5mg静推,心跳一度恢复至80次/分左右,继予呼吸机正压辅助通气,测得血糖3.8mmol/L,予高糖40ml静推,五分钟后心跳再次下降至30次/分,再次予肾上腺素1mg静推,患者心跳未能恢复,下降为零，于10：08再次静推肾上腺素1mg,患者仍无自主心跳恢复,于10：15再次复推肾上腺素1mg后,患者仍无心跳吸吸恢复,行床旁心电图示:未见心肌电活动,宣布临床死亡.讨论意见:患者病情呈进行性加重主要是并发慢支及2型糖尿病等多种疾病加重了肺部血氧交换，入院后病情呈进行性加重，氧合极差，不能行CT复查关注肺内病灶情况，虽给予了相关氧疗及对症支持治疗，终因合并重症感染并血小板减少发生脑出血而死亡，死亡原因：1.脑出血 2.呼吸衰竭死亡诊断：1新冠状病毒性肺炎 2.脑出血 3.高血压病2级极高危 4.冠心病心功能3级, 5.2型糖尿病 6.血小板减少

诊断结果

1.新冠状病毒性肺炎 2.脑出血 3.高血压病2级极高危 4.冠心病心功能3级, 5.2型糖尿病 6.血小板减少

【分析总结】

1.这是一老年女性罹患新冠状病毒性肺炎诊疗中因基础疾病较多最综合并重症感染并血小板减少发生脑出血而死亡的病例。

2.患者发热咳嗽起病，核酸检测阳性，基础疾病有高血压病2级极高危，冠心病心功能3级, ，高脂血症，.2型糖尿病等，长期服用降压药降脂药抗血小板药降糖药等，患者病情进行性加重，抗感染、抗病毒、抗炎、干扰素雾化、止咳化痰等对症支持治疗后仍氧合欠佳，呼吸机治疗无效，脑出血死亡。

3.本例治疗过程中因新冠病毒肺炎无特效药，初期治疗中抗病毒抗感染及提高免疫力用药有飞机大炮打蚊子之嫌，患者氧饱和度一直欠佳，仅呼吸机无创治疗，高流量给氧，未进行气管插管接呼吸机治疗，可能和初期指南及防护条件太差有关。初期指南并不建议过早插管，我院最高防护仅2.5级，无法达到3级，进行气管插管治疗风险极大。且我院级别不可能使用ECMO，故早期危重患者并未进行气管插管处理。患者后期昏迷，无法进行CT扫描，了解肺部情况。

4.此例死亡病例为我院死亡9名患者中比较典型的一例，反映了新冠病毒对肺部及免疫系统的攻击，最综合并重症感染血小板降低自发脑出血死亡，实属遗憾。

病例来源：爱爱医