摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
14
21
收藏
分享

一例咳嗽、咳痰病人最终发现肺栓塞的诊治

张静内科-普通内科 主治医师

更新时间:2021-10-13 09:13

关注
病例摘要

【基本信息】男,70岁,退休工人

【发病原因】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【临床诊断】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【治疗方案】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【治疗结果】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【病案重点】

自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

【病案介绍】

主诉

咳嗽,咳痰伴憋喘半月

现病史

患者半月前受凉后出现咳嗽,咳痰,咳白色痰,时为黄痰,伴轻度憋喘,伴双下肢乏力,无发热,无畏寒,寒颤,无胸闷,胸痛,无恶心,呕吐,无腹痛,腹泻,无肢体麻木,活动不灵,无晕厥,患者自服中草药物(具体不详),咳嗽咳痰较前减轻,但仍有轻度憋喘及双下肢乏力,自诉活动耐量下降。患者自发病以来神志清,饮食及睡眠可,大小便正常,体重较前无明显变化。

既往史

有高血压病病史五年,血压最高达160/90mmHg,未应用降压药物,有脑梗死病史一年余,否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎,结核等传染病病史及密切接触史,否认重大手术、外伤及输血史。否认食物药物过敏史。

个人史

生于原籍,无外地久居史,否认工业毒物及放射性物质接触史,否认吸烟、饮酒史,否认冶游史,预防接种史随当地。

查体

T:36.3℃,P:90次/分,R:23次/分,BP:154/99mmHg
老年男性,发育正常,营养中等,神志清,精神一般,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜未见黄染皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部充血,扁桃体无肿大。劲静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸动度均等,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心前区无异常隆起,心律90次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及理性杂音,无股动脉枪击音,无毛细血管波动征,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音约三次/分。肛门直肠生殖器未查,脊柱四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无水肿,双侧肱二三头肌反射膝腱反射腹壁反射正常,双侧巴宾斯基征阴性,脑膜**征阴性。

辅助检查

心电图:窦性心律,v1成qrs或rs型,s波有顿挫,部分st-t改变。血常规,肝肾功能,心肌酶,血脂分析,Bnp均未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.憋喘待查 支气管炎?冠心病?;2高血压(2级很高危);3脑梗死;

诊断依据

1.患者既往病史;2.主诉咳嗽、咳痰伴憋喘半月住院:3患者心电图提示部分st-t异常。

鉴别诊断

1.肺炎:肺炎患者大多有咳嗽,咳痰的症状,有些可伴有发热,但是胸部ct基本上可以明确诊断。2.心源性哮喘:有高血压冠心病病史,夜间憋喘不能平卧,咳粉红色泡沫痰,双肺可闻及大量哮鸣音,奔马律,强心利尿治疗有效。

诊治经过

入院后与抗炎,止咳化痰及对症治疗,并完善了血常规,血生化,痰培养,肿瘤标志物,心脏彩超,上腹部彩超,胸部ct等检查。主要应用了氨溴索注射液、二羟丙茶碱注射液、硫酸特布他林雾化液,吸入用布**混悬液等治疗。患者诉咳嗽咳痰症状较前减轻,但仍有活动耐量下降,完善胸部ct、心脏彩超均提示肺动脉高压。请心内科和呼吸科会诊,建议完善肺动脉CTA、血沉、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、病毒相关等检查。行肺动脉CTA示双肺动脉栓塞。后急请心内科会诊,转入心内科继续治疗。

诊断结果

肺栓塞,支气管炎,高血压病(2级,很高危)脑梗死,肺动脉高压(重度),右肺结节

【分析总结】


1.本来以为只是一例普通的支气管炎症,经过相应抗炎止咳平喘,化痰等治疗之后可以正常的程序出院,没想到做胸部ct和心脏彩超提示有肺动脉高压。

2.患者既往没有慢性的心肺疾病,一般是不可能想到他有肺动脉高压,肺栓塞,也只是通过患者的胸部ct和心脏彩超提示肺高压,和患者的既往病史以及临床的一般状况不相符。

3.对于一些诊疗和临床不相符的病例,需要多方面的收集信息。

4.对于有活动耐量下降的病人,需要排除常规的冠心病心功能不全之外,还要想到会不会有肺栓塞的可能性。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
y****7 我爱企鹅

应该有二聚体检查

郎秀婷 呼吸内科主治医师

学习了

赵晶晶 消化内科主治医师

挺好,最好辅助检查再清晰一些

李海涛 普通内科副主任医师

分析的很好,值得学习

u****5 新手达人

讲的非常好

栗全英 急诊科主任医师

有无基础病,应该找原因,

张国艳 普通内科主治医师

患者按照常规支气管炎抗炎治疗效果差,查彩超提示肺动脉高压,进一步查肺动脉CT后诊断明确,治疗得当

严茂铭 中医内科主治医师

我学习的讲得非常好

邢佑美 中医内科主任医师

肺栓塞的诊断不仅有临床表现,本病例没有提供D二聚体等相关的检查结果

严茂铭 中医内科主治医师

我来事后诸葛亮一下,肺栓塞的表现之一为右心室负荷过重,我们从心电图来看,已经有s1q3t3的表现,而且从v1到v4反应右心室的导联出现t波倒置,也间接的说明右心室负荷过重,影响了心脏除极化

杨丽 内分泌科主任医师

对于有胸闷,呼吸困难,咯血等,应及时完善肺血管检查

安娟 普通内科主治医师

谢谢分享

刘海容 护理咨询副主任护师

病例分析的很清晰,鉴别诊断不是很全面。

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢楼主分享,学习了很好的病例