一例咳嗽、咳痰病人最终发现肺栓塞的诊治

当前所在位置：爱爱医病例中心 > 内科 > 呼吸科 > 一例咳嗽、咳痰病人最终发现肺栓塞的诊治

发布人：

张静内科-普通内科主治医师

更新时间：2021-10-13 09:13

关注

内科病例呼吸科病例 · 肺栓塞 · 支气管炎 · 高血压病（2级 · 很高危）脑梗死 · 肺动脉高压（重度） · 右肺结节

病例摘要

【基本信息】男，70岁，退休工人

【发病原因】

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。

【临床诊断】

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。

【治疗方案】

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。

【治疗结果】

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。

【病案重点】

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。

【病案介绍】

主诉

咳嗽，咳痰伴憋喘半月

现病史

患者半月前受凉后出现咳嗽，咳痰，咳白色痰，时为黄痰，伴轻度憋喘，伴双下肢乏力，无发热，无畏寒，寒颤，无胸闷，胸痛，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无肢体麻木，活动不灵，无晕厥，患者自服中草药物（具体不详），咳嗽咳痰较前减轻，但仍有轻度憋喘及双下肢乏力，自诉活动耐量下降。患者自发病以来神志清，饮食及睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。

既往史

有高血压病病史五年，血压最高达160/90mmHg，未应用降压药物，有脑梗死病史一年余，否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病病史及密切接触史，否认重大手术、外伤及输血史。否认食物药物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，否认工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、饮酒史，否认冶游史，预防接种史随当地。

查体

T：36.3℃，P：90次/分，R：23次/分，BP：154/99mmHg
老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。劲静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度均等，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心律90次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及理性杂音，无股动脉枪击音，无毛细血管波动征，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音约三次/分。肛门直肠生殖器未查，脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，双侧肱二三头肌反射膝腱反射腹壁反射正常，双侧巴宾斯基征阴性，脑膜**征阴性。

辅助检查

心电图:窦性心律，v1成qrs或rs型，s波有顿挫，部分st-t改变。血常规，肝肾功能，心肌酶，血脂分析，Bnp均未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.憋喘待查支气管炎？冠心病？；2高血压（2级很高危）；3脑梗死；

诊断依据

1.患者既往病史；2.主诉咳嗽、咳痰伴憋喘半月住院:3患者心电图提示部分st-t异常。

鉴别诊断

1.肺炎:肺炎患者大多有咳嗽，咳痰的症状，有些可伴有发热，但是胸部ct基本上可以明确诊断。2.心源性哮喘:有高血压冠心病病史，夜间憋喘不能平卧，咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及大量哮鸣音，奔马律，强心利尿治疗有效。

诊治经过

入院后与抗炎，止咳化痰及对症治疗，并完善了血常规，血生化，痰培养，肿瘤标志物，心脏彩超，上腹部彩超，胸部ct等检查。主要应用了氨溴索注射液、二羟丙茶碱注射液、硫酸特布他林雾化液，吸入用布**混悬液等治疗。患者诉咳嗽咳痰症状较前减轻，但仍有活动耐量下降，完善胸部ct、心脏彩超均提示肺动脉高压。请心内科和呼吸科会诊，建议完善肺动脉CTA、血沉、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、病毒相关等检查。行肺动脉CTA示双肺动脉栓塞。后急请心内科会诊，转入心内科继续治疗。