主诉

心情差伴凭空视物、闻声2年余，再发意识丧失伴抽搐半月

现病史

2017年患者无明显诱出现心情差，整日闷闷不乐、无精打采，做事情提不起兴趣，夜间睡眠差，几乎整日不眠，有时可以睡2小时左右，食欲下降，并在心情差期间出现凭空视物、闻语，遂休学在家。患者约小学二年级起有主动向家人讲述“自己能看见别人看不到的东西”，曾称看到家里有很多人在议论说自己，每日约3-4次，每次持续约1分钟。2017年6月在“广东省人民医院惠福分院”住院治疗，诊疗不详，患者住院期间出现全身不自主似“触电”样抽动，随后查视频脑电图后发现“痫性放电”，予“丙戊酸、拉莫三嗪”抗癫痫治疗，2月后“好转”出院（未下癫痫诊断）。出院后家属觉患者情况好转，无凭空闻语，夜间睡眠好。平时能跟家人谈心说话外出游玩，但未继续上学。2018-12-01患者与朋友到广州游玩后无明显诱因再次出现情绪低落、凭空闻语，家属觉患者病情严重，12-3日至“广东省人民医院惠福分院”住院诊治，住院期间予“丙戊酸、阿立哌唑、氟硫西汀、文拉法辛”等药物治疗，剂量不详，家属觉疗效不佳故于 2018-12-05收入我院儿少科，入院后诊断为“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，予“拉莫三嗪max25mgbid、丙戊酸钠缓释片0.5gmaxbid、舍曲林max200mg/d、阿立哌唑max30mg/d、奥沙西泮max15mg/d”及MECT 7次治疗，治疗后患者病情一度改善，但因与病友有矛盾，患者情绪不稳、易怒、烦躁，遂加用丙戊酸钠缓释片1.5g/d稳定心境，出现意识障碍波动及认知功能下降的表现，2019-1-10查丙戊酸血药浓度152.54 ug/ml，考虑丙戊酸钠中毒过量可能性大，予停用德巴金并转ICU血液灌流及滴注液体促排，患者意识转清，在家属要求下转入我科。我科经三级医师查房及进一步澄清病史后修正诊断为“癫痫性精神病”，予拉莫三嗪抗癫痫、稳定心境治疗后，患者情绪平稳，未再诉凭空视物、闻声，予带药出院。2019年2月9日，患者在家中打牌时无明显诱因出现意识丧失，四肢抽动，呼之不应，状态持续约3分钟后自行转醒，无头晕头痛、视物模糊等不适，家属带患者至我院门诊，予加用卡马西平联合拉莫三嗪抗癫痫治疗，患者未再有癫痫发作。今为求进一步诊治来我科住院治疗，近一月无头晕、发热等不适，体重无明显变化。

既往史

有躯体疾病史2019年我院诊断癫痫肌阵挛发作,否认头颅外伤史,否认手术史,有昏迷/抽搐史2019年2月9日，患者在家中打牌时无明显诱因出现意识丧失，四肢抽动，呼之不应，状态持续约3分钟后自行转醒,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：孕期母亲有服药史，出生史无特殊，快3岁学会走路说话，记性稍差，读书成绩较差。否认有烟、酒及精神活性物质滥用史。 家族史：两系三代无精神疾病史。

查体

T：36.6℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：120/64mmHg
心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢未见明显浮肿,双手未见明显震颤。 神经系统检查：神清，双瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。脑膜刺激征阴性，四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 精神检查：意识清，定向准，接触被动合作，交谈时显紧张、拘谨，对答简短；思维连贯，否认幻觉、妄想及感知觉障碍；情感适切，情绪显低落，称十分厌恶医院的环境，对需要再次住院感到不开心，自知力部分存在。

辅助检查

2019-1-28我院视频脑电图报告支持癫痫诊断

初步诊断

1.癫痫性精神病 2.癫痫 3.甲状腺结节

诊断依据

患者青少年女性，慢性病程，病史中以心情差、少语为主要表现，伴有反复而短暂的幻听、幻视，病史及住院期间观察，其情感症状不典型，幻觉多为短暂不固定，且事后仅能部分回忆；外院曾有肌阵挛发作，查头颅MRI提示额颞叶萎缩，特殊脑电图及视频脑电图见癫痫样放电，我院神经内科会诊意见考虑癫痫肌阵挛发作；患者自幼运动、语言发育稍差，学习成绩差；目前考虑幻觉为癫痫发作时精神症状，情感症状为癫痫发作期间精神症状可能性大，考虑诊断为“癫痫性精神病”。

鉴别诊断

1.双相情感障碍，患者病史查及情绪低落及易激惹表现，但患者存在明确癫痫发作病史，伴有短暂的幻视及幻听，癫痫发作更能解释其发病症状。 

2.精神分裂症：患者有明确幻听、幻视体验，表现少语、少动，情感表现不典型，但患者幻觉多短暂不固定，且存在明确癫痫发作病史，根据等级诊断原则暂不考虑此诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查：血常规、心肌指标、急诊生化等未见明显异常。2019-02-22 常规心电图检查(三通道)  窦性心律不齐，非特异性的ST-T异常。 血常规、离子七项、急诊八项未见异常。2019-03-05 **:** 十ng/mL,2019-03-05 卡马西平 5.18ug/mL,2019-03-05 拉莫三嗪 0.44 ↓ug/mL。入院后予以卡马西平、拉莫三嗪、**抗癫痫治，艾司西酞普兰抗抑郁治疗后，患者病情较入院时明显好转。出院情况：患者神志清，精神可，对答切题，言语清晰，未诉躯体不适，饮食睡眠尚可，二便通畅。体查：生命体征平稳，心肺腹无特殊。精神检查：意识清，定向准，接触主动、合作，交谈对答切题，情绪稳定，活动配合，可按计划作息，自觉心情较前明显好转，余未见明显异常。

诊断结果

1.癫痫性精神病 2.癫痫 3.甲状腺结节