摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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双胎并发妊娠期高血压1例

张芃妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2021-10-15 08:50

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病例摘要

【基本信息】女,33岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.双胎妊娠(DCDA) 2.妊娠期高血压 3.经剖宫产术分娩(孕1产1宫内妊娠36+6周LOT/RSA双活婴) 4.复合臀先露(双胎**) 5.IVF-ET术后 6.早产 7.脐带绕颈(双胎**) 8.胎儿脐血流异常(双胎**)

【治疗方案】在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术

【病案介绍】

主诉

停经36+5周,入院要求剖宫产

现病史

孕妇平素月经规则,预产期2020年04月01日;停经40天测尿HCG阳性。2019年07月12日于中***院行试管植入。停经早期未出现纳差不适,无放射线接触史;早孕期无病毒感染,未接触其他有害物;停经4月出现胎动,停经12周在我院建卡检查共16次;无创DNA检查低风险。各次查胎心血压均正常。现孕妇停经36+5周,无下腹痛,无阴道见红,无阴道流液,自觉胎动正常,无体倦乏力,无肢体浮肿,入院要求剖宫产,现门诊拟“双胎”收入院。停经以来孕妇无发热。食欲食量良好,睡眠情况良好,孕前体重53.00kg,体重增加22公斤,大便正常,小便正常

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史

查体

T:37.0℃,P:81次/分,R:20次/分,BP:137/82mmHg

发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,**正常对称,**凸。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律81次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节未见异常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。 

专科情况:宫底高度39.0cm,腹围108.0cm,估计胎儿大小2800/2900g,胎方位LScA/LOA,宫缩无,先露头,已衔接,胎心音140/125次/分。未行内检。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。 TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性,乙肝五项示:HBsAg(阴性),HBsAb(阳性),HBeAg(阴性),HBeAb(阴性),HBcAb(阴性) 无创DNA检查低风险。 糖耐量试验:4.58-7.76-4.92mmol/L。 2020年03月03日本院二维彩超:双胎之一,宫内妊娠,活胎,横位,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD91mm,HC334mm,AC315mm,FL72mm,AFV70mm,胎盘位于前壁,厚33mm,成熟度I度,S/D2.25,胎儿估重2901g+/-424g。 2020年03月03日本院二维彩超:双胎**,宫内妊娠,活胎,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD98mm,HC335mm,AC314mm,FL70mm,AFV55mm,胎盘位于前壁,厚33mm,成熟度I度,S/D2.29,3.37,3.20,胎儿估重2896g+/-423g。

【诊治过程】

初步诊断

1.双胎妊娠(双绒毛膜双羊膜囊双胎) 2.孕1产0宫内妊娠36+5周LScA/LOA双活胎 2.IVF-ET术后 3.脐带绕颈(?双胎之一) 4.胎儿脐血流异常(双胎**)

诊断依据

现孕妇停经36+5周,无下腹痛,无阴道见红,无阴道流液,自觉胎动正常,无体倦乏力,无肢体浮肿,入院要求剖宫产,专科检查宫底高度39.0cm,腹围108.0cm,估计胎儿大小2800/2900g,胎方位LScA/LOA,2020年03月03日本院二维彩超:双胎之一,宫内妊娠,活胎,横位,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD91mm,HC334mm,AC315mm,FL72mm,AFV70mm,胎盘位于前壁,厚33mm,成熟度I度,S/D2.25,胎儿估重2901g+/-424g。 2020年03月03日本院二维彩超:双胎妊娠,宫内妊娠,活胎,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD98mm,HC335mm,AC314mm,FL70mm,AFV55mm,胎盘位于前壁,厚33mm,成熟度I度,S/D2.29,3.37,3.20,胎儿估重2896g+/-423g。

鉴别诊断

脐带扭转:脐带异常的一种,指胎儿活动使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状,生理性扭转可达6~11周,病理性扭转为≥12周,较少见。

诊治经过

入院后完善各项相关检查,孕妇因“双胎妊娠”在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。手术经过如下:术中诊断:手术经过:于10:21娩出一活男婴,外观未见明显畸形,Apgar's评分10-10-10分,体重2.92kg,身长48cm。羊水清,脐带无扭转,无绕颈,胎盘娩出完整,胎膜娩出基本完整。于10:30娩出一活男婴,外观未见明显畸形,Apgar's评分10-10-10分,体重3.02kg,身长49cm。羊水清,脐带无扭转,绕颈1周,胎盘娩出完整,胎膜娩出基本完整。术中检查双侧卵巢呈促排后改变,余附件无异常。术中催产素静滴10U,宫肌注射10U,胎盘娩出后宫缩差,检查宫腔空大,即刻予**子宫、宫肌欣母沛250ug,宫缩好转,术后**塞卡孕栓2粒,子宫收缩好,宫底平脐。术中顺利,术中血压波动在100-155/52-89mmHg之间,最高血压为155/72mmHg。诊断依据:双胎妊娠,孕36+6周,术中血压数值,手术部位:子宫下段,腹膜内。术中出血600ml,尿量200ml,色清。麻醉满意,安返病房。目前患者体温:36.5℃,脉搏:68次/分,呼吸:20次/分,血压:142/80mmHg。术后予1、严密观察产妇生命征变化,心电监护,术后急查血液分析、DIC组合八项、交叉配血组合、乙肝两对半定量+HBcAb-IgM。2、禁食6小时后全流饮食。3、术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴头孢硫脒预防感染治疗,予钠钾镁钙葡萄糖注射液营养支持治疗。4、新生儿情况详见新生儿记录,因高危儿转新生儿科。5、术后中西医结合快速康复治疗。术后应特别注意事项:注意患者宫缩、**流血情况及生命体征,尤其是血压情况,必要时解痉、降压等处理,动态查尿蛋白。产后予抗感染,硫酸镁解痉,促进子宫复旧治疗,予指导母乳喂养,口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。术后宫缩好,恶露少,无异味,腹部切口无红肿渗液,甲级愈合。术后2020-03-11 肝功8项:白蛋白 20.3g/L↓;予静滴人血白蛋白治疗。复查血液分析:血红蛋白量 75 g/L。术后动态监测血压均波动于正常范围。现产妇无明显不适,予办理出院。

诊断结果

1.双胎妊娠(DCDA) 2.妊娠期高血压 3.经剖宫产术分娩(孕1产1宫内妊娠36+6周LOT/RSA双活婴) 4.复合臀先露(双胎**) 5.IVF-ET术后 6.早产 7.脐带绕颈(双胎**) 8.胎儿脐血流异常(双胎**)

【分析总结】


1.双胎是多胎妊娠中最常见的一种,其分很多种类型,此患者为单卵双胎中最常见的类型,在全国的发生率为68%,双绒毛膜双羊膜囊双胎若无并发症可以于37-38周终止妊娠,此患者为试管婴儿,可以选择37周左右终止妊娠,对于双胎的分娩方式选择剖宫产的居多,对于此患者为孕36+5周,若**试产,可以会出现早产儿因产道挤压耐受力差出现胎儿宫内窘迫的可能性大,通常选择剖宫产更为合适。 

2.双胎是出现产科并发症的高危因素,妊娠期高血压较为常见,因胎儿分娩后,引起宫腔压力骤降,孕妇血容量增大,回心血量增加,引起高血压, 此患者术中血压波动在100-155/52-89mmHg之间,最高血压为155/72mmHg,应该行硫酸镁解痉,硝苯地平降压治疗,防止出现子痫,同时术后仍然要动态监测血压,注意患者症状体征,防止脑血管意外的发生。

病例来源:爱爱医

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高怀娥 妇产科综合主治医师

双胎妊娠是比较容易出现合并症的,无论是谁都要引起注意,

刘晋荣 妇产科综合主任医师

双绒毛膜双羊膜囊终止妊娠的时机根据指南37~38周。剖宫产术中术后建议用沙袋压宫底,避免回心血量增加。低蛋白血症,输白蛋白同时利尿,恢复组织间隙水肿,更有利于恢复血压。剖宫产术后12~24小时用上低分子肝素预防血栓疾病的形成。

袁巨芳 妇产科综合主治医师

双胎妊娠确实容易产生各种并发症,无论是患者还是医生有应引起重视