主诉

胸、腹部高处坠落伤1小时

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。口唇红润，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性。胸廓对称，外形正常，有胸骨压痛。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常,叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起 ，心尖搏动正常, 未触及震颤，心浊音界无明显扩大，律齐，无杂音，无心包摩擦音。生殖器未查，**直肠：未查。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动正常，关节无红肿、无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力正常。腹壁反射存在，肱二头肌反射存在，肱三头肌反射存在，膝反射存在。巴氏征(右)：未引出，巴氏征(左)：未引出；克氏征(右)：未引出，克氏征(左)：未引出；布氏征：未引出。     

专科情况：腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹部压痛，轻度反跳痛，皮肤无渗血，腹肌不紧。肝区叩痛（-），肝脏肋下未及肿大，Murphy征（-），脾肋下未及肿大。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。

辅助检查

2020.2.27 CT考虑胸腹部闭合性损伤、腹腔积液

初步诊断

诊断依据

1.患者，男，51岁，胸、腹部外伤1小时。  

2.专科情况：腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹部压痛，轻度反跳痛，皮肤无渗血，腹肌不紧。肝区叩痛（-），肝脏肋下未及肿大，Murphy征（-），脾肋下未及肿大。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。 3.辅助检查：2020.2.27 CT考虑胸腹部闭合性损伤、腹腔积液

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

1.腹部创伤治疗方案一般包括两种，一是非手术治疗，二是手术治疗。 

2.非手术治疗对于一些有内脏损伤，但是生命体征平稳，或者仅有轻微变化，可以进行非手术治疗，治疗期间要观察患者的生命体征，脉率和血压。 

3.观察1小时要复查一下血常规，了解红细胞血红蛋白有没有下降，观察1小时复查一下超声，了解腹腔内的积液有没有增多。 

4.如果相对平稳，可以进行保守治疗，观察期间注意不要随便搬动伤者，避免病情加重，不要使用止疼剂，以免掩盖伤情，这些治疗方案如果还是不能维持生命体征稳定，应该积极输血，抗休克的同时进行手术准备。 

5.有进行性加重和范围扩大，进行性下降或者不稳定，积极纠正休克后，血压仍不稳定而继续恶化者，都应该积极的早期进行手术，将患处进行切除，改善患者的生命体征，大量的补充体液、血液维持血容量，使血容量达到你想要的状态。