主诉

左肩部及左肘摔伤致疼痛不适4小时。

现病史

既往史

查体

辅助检查

DR示：左肱骨近端骨折，左尺骨鹰嘴骨折（镇卫生院）。 心电图检查：窦性心律，正常心电图。

初步诊断

诊断依据

1.左肩部及左肘摔伤致疼痛不适4小时。

2.患者自诉4小时前在自家手扶拖拉机上掉落，伤及左肘及左肩部，当即感到左肘部及左肩部疼痛不适，不能活动，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无逆行性遗忘，遂来镇卫生院就诊，拍片示：左肱骨干骨折，左尺骨鹰嘴骨折，患者为求进一步治疗，特来我院就诊，门诊医生拟"左肱骨干骨折，左尺骨鹰嘴骨折"收入我科，现患者左肘及左肩部疼痛不适。

3.脊柱生理弯曲存在，各棘突及两侧椎旁肌处无压痛及叩击痛，活动可。左肩部肿胀明显，左肱骨近端压痛明显，可触及骨擦感，左尺骨鹰嘴处可触及皮下波动，压痛明显，左肘关节伸直受限20°，左肩关节因疼痛拒绝活动，左上肢无麻木不适，指端血运及感觉功能可，左尺桡动脉搏动可，余未见明显异常。

4.DR示：左肱骨近端骨折，左尺骨鹰嘴骨折（镇卫生院）。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

肱骨近端骨折(proximal humeral fractures, PHF)是指大结节基底部以上部位的骨折，包括外科颈。Neer 和Codman 对肱骨近端分成四个基本解剖结构：大结节、小结节、肱骨干、肱骨头，大小结节间的结节间沟是肱骨近端骨折复位的标志性结构。PHF治疗是临床中较为常见的疾病，是目前第三常见的骨质疏松性骨折。近年来PHF的发病率以每年 15% 的速度递增，且复杂骨折的比例逐渐增加，肱骨近端保守治疗方案包括肩关节支具制动。其适应症为成角小于 45°，骨折移位小于 1 cm。Young 教授等报道 36/64  例患者经保守治疗后功能恢复良好，其中骨折无移位的病例功能恢复最好。他们认为肩关节多轴的运动方向使得对肱骨近端骨折，即便保守治疗后骨折畸形愈合，也仍可能保留较好的关节功能，关节功能的保留程度和影像学上的骨折畸形愈合程度并不存在对应关系。约 20% 的肱骨近端骨折需要手术治疗。包括复杂的骨折，漂浮肩，肱骨头劈裂骨折，血管损伤及病理性骨折。对以下 5  种情况手术治疗获益较大：

1.骨折合并大转子移位超过 1 cm; 

2.肱骨头 - 干二、三部分骨折及干骺端粉碎骨折; 

3.骨折内翻或外翻畸形超过 30  度; 

4.骨折脱位; 

5.骨折，关节面骨折块和结节相连移位等病例手术治疗可以获得受益。肱骨近端骨折的治疗目前没有统一的标准，主要取决于手术医生的临床经验。骨质疏松肱骨近端骨折，肱骨头呈蛋壳样改变，在软骨下骨置入螺钉可以最大限度的增加把持力，获得良好功能最重要的方式是初始头干角复位。Agudero 等人研究发现，肱骨头螺钉切出最为常见的原因是肱骨头的内翻(头干角小于 120°)。Hirschmann  等人建议在肱骨近端骨折块至少有五枚以上螺钉才能达到骨折的牢靠固定。螺钉切出肱骨头进入关节腔内在老年人群中较为多见，螺钉切出可能和骨折类型相关。本例患者明确的手术适应证，对损伤机制充分的认识和合理的术后康复锻炼等措施会改善这一骨折的预后。