主诉

头部外伤2个月，头痛20余天。

现病史

患者于2个月前驾车撞到路边，致头部受伤，未治疗。20余天前患者感头痛，呈阵发性胀痛，无头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，院外未做诊治，急来我院就诊，行颅脑CT检查示“双侧额颞部慢性硬膜下血肿”，口服药物治疗。服药后头痛无明显缓解，为求诊治，再次来诊，门诊以“慢性硬膜下血肿”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健。否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：68次/分，R：16次/分，BP：160/92mmHg
发育正常，营养中等，神志清，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性好，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑。颈抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。神经外科情况：神志清，精神可，查体合作，双瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。四肢肌力、肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常，颈无抵抗，双侧病理征阴性。GCS：15分。

辅助检查

颅脑CT示：双侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿。

初步诊断

慢性硬膜下血肿（双侧额颞顶枕部）

诊断依据

1.老年男性，2个月前头部外伤史； 

2.神志清，精神可，查体合作，双瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。四肢肌力、肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常，颈无抵抗，双侧病理征阴性。GCS：15分。 

3.颅脑CT示：双侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿。

鉴别诊断

1.脑内血肿：主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重，清醒病人可伴有头痛，恶心、呕吐，偏盲、对侧肢体偏瘫及偏身感觉等障碍，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为血肿高密度，本例患者颅脑CT检查可以鉴别。 

2.脑梗死：大多数患者是在静息状态下发病，往往表现为半身肢体活动障碍。发病初期颅脑CT检查结果可正常。

诊治经过

入院后完善检查，除外手术禁忌症，限期在全身麻醉下行双侧顶部钻孔慢性硬膜下血肿引流术，术后给予脱水、营养神经等药物治疗。术后第二天晨，患者诉头痛明显。查体：神志清，精神不振，言语流利，问答合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。四肢肌力、肌张力正常。左侧引流管引流出少量血性液体，右侧引流管引流出约150ml血性液体。GCS15分。复查颅脑CT示左侧额颞部急性硬膜下出血。给予止血、止痛等药物治疗。患者病情渐加重，于中午时呈昏睡状态，查体不合作。急陪同复查颅脑CT示血肿较前增多。遂急诊在全身麻醉下行左侧开颅颅内血肿清除术、去骨瓣减压术。术后给予对症治疗，一周后患者康复出院。出院时记忆力、定向力、计算力正常。两个月后拟行颅骨修补术。

诊断结果

1.慢性硬膜下血肿（双侧额颞顶枕部）2.急性硬膜下血肿（左额颞）

在我们神经外科，大家都会认为慢性硬膜下血肿手术是一个“小手术”，因而大多数人没有给它过多关注。但是这种病人往往是老年人，身体情况一般。以往大多数慢性硬膜下血肿病例都有头部外伤史，近几年明显发现没有头部外伤史的慢性硬膜下血肿病人在增多，究其原因可能是抗凝药物的广泛应用。即使没有服用过抗凝药物，也有大部分人服用过各种各样所谓的补品，这其中就有可能含有影响凝血的物质。该例患者在术后第二天即发生再出血，术前的凝血检查是正常的。再次手术没有发现明显的术前渗血，考虑可能是血肿的壁层与脏层包膜间细小的新生血管破裂出血所致，目前只是猜测，我还没有查询到相关文献，等查到相关文献再奉上讨论，谢谢！