主诉

左臀部左下肢疼痛、酸麻不适3月余，加重1月余。

现病史

患者自述约3月前无明显诱因出现左臀部、左下肢疼痛、酸麻不适，曾我院就诊，行腰椎间盘CT，诊断为腰椎间盘突出症，并予对症治疗(具体不详)。症状时轻时重、间断发作，仅对症口服相关药物治疗。近1月来感左臀部、左下肢疼痛、酸麻不适加重，严重影响日常生活，为求进一步诊疗特来我院就诊，门诊经检查阅片后以腰椎间盘突出症”收入我科。

既往史

患者自述有高血压病史20余年，一直口服降压药物治疗（具体不详），血压控制情况不详。否认有冠心病、糖尿病等其他慢性病病史。否认有肝炎、结核等传染病病史。否认有重大外伤史，否认有手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居该地，工作及居住条件可，否认有外地久居史及疫区、疫水接触史。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无抬游史。否认有烟酒嗜好。 14岁初次月经，49岁绝经，月经期间月经规律，量中等，无痛经。约20岁结婚，育有三子，配偶及子女均健康。否认家族遗传病史。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/80mmHg
老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好。自主体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形， 无异常分泌物。 口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗， 气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性哕音。心律64次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音存在。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脊柱及四肢检查见专科情况。 专科情况:脊柱外观未见明显畸形，腰椎生理曲度正常存在，腰部活动明显受限，约平L5-S1椎体水平棘突及左侧椎旁压痛(-)，叩击痛(+)，伴左下肢放射痛，放射至左小腿后外侧及足背部。左小腿内外后侧及足背部皮肤感觉麻木。**及会阴区感觉正常。双下肢各肌群肌力V级，肌张力不高。左侧直腿抬高试验(-)，加强试验(-) ;右侧直腿抬高试验(-)。双侧股神经牵拉试验(-)，双侧”4”字试验(-)，双侧膝、跟腱反射正常存在，双下肢踝阵挛(-)，髌阵挛(-)，双侧Babinski\\\'s征(-)， 双侧Hoffman\\\' s征（-）。

辅助检查

血尿常规、生化抽血化验指标未见明显异常。 心电图:未见明显异常。 腰椎间盘CT示:L2/3、L3/4椎间盘膨出，L4/5、L5/S1椎间盘突出。 腰椎MRI示:腰椎退行性变，部分椎体终板炎；T12椎体血管瘤；L2/3、L3/4、L4/5椎间盘突出；椎管内异常信号，考虑良性占位，建议进一步检查。

初步诊断

1.椎管内占位性病变 2.腰椎间盘突出 3.高血压病

诊断依据

1.左臀部左下肢疼痛、酸麻不适3月余，加重1月余。

2.查体:脊柱外观未见明显畸形，腰椎生理曲度正常存在，腰部活动明显受限，约平L5-S1椎体水平棘突及左侧椎旁压痛(-)，叩击痛(+)，伴左下肢放射痛，放射至左小腿后外侧及足背部。左小腿内外后侧及足背部皮肤感觉麻木。**及会阴区感觉正常。双下肢各肌群肌力V级，肌张力不高。左侧直腿抬高试验(-)，加强试验(-) ;右侧直腿抬高试验(-)。双侧股神经牵拉试验(-)，双侧”4”字试验(-)，双侧膝、跟腱反射正常存在，双下肢踝阵挛(-)，髌阵挛(-)，双侧Babinski\\\'s征(-)， 双侧Hoffman\\\' s征（-）。 

3.腰椎间盘CT示:L2/3、L3/4椎间盘膨出，L4/5、L5/S1椎间盘突出。 腰椎MRI示:腰椎退行性变，部分椎体终板炎；T12椎体血管瘤；L2/3、L3/4、L4/5椎间盘突出；椎管内异常信号，考虑良性占位，建议进一步检查。

鉴别诊断

腰部软组织伤:可见腰部疼痛，痛有定处，多有明显外伤史，无下肢神经症状，影像学检查多为阴性。脊柱结核:脊柱结核大多累及椎体，早期以炎性渗出为主，可有发热、疼痛、肿胀、脓肿急剧增大等，随病情进展，干酪坏死物的液化及软组织炎症渗出物和死骨渣等，在骨旁及周围软组织内形成结核性脓肿，即寒性脓肿，由于胸椎前方前后纵韧带较坚强，脓肿多突向两侧在椎体两侧汇集形成广泛的椎旁脓肿，患者常有全身不适、疲惫乏力、食欲减退、身体消瘦、午后低热、潮热盗汗等轻度中毒症状及自主神经功能紊乱，X线及CT检查可见骨质破坏，MRI检查 可见椎体周围脓肿、椎间盘改变及清除显示脊柱结核时脊髓压迫损害情况。本患者无发热、盗汗及寒性脓肿形成等

诊治经过

入院后完善抽血、心电图及相关专科检查，暂予萘普生以消炎止疼治疗，予甲钴胺以营养神经治疗，排除相关手术禁忌后腰后路椎板切除椎管内肿瘤摘除椎管重建内固定术（患者全麻成功后，俯卧于**架上，以克氏针配合床边C形臂X光机透视定位腰4/5和腰E 椎间隙，并以甲紫标记。常规碘伏消毒腰背部皮肤，铺无菌单，术区贴无菌手术膜。自腰4棘突取后正中切口，长约12cm,依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜，分离两侧椎旁肌，显露比腰5、骶1、骶2棘突、椎板和两侧关节突关节。于腰5至骶2椎体两侧关节突关节与椎板交接5缘以骨刀作骨槽，切除腰4/5、骶2/3棘突间韧带组织，”掀盖式”整体取出腰5至骶2椎体棘突板，将取下骨块稍修剪后湿纱布包裹留备用。显露腰5至骶2椎管内硬膜囊，见肿物位于腰5才下方、腰5/骶1椎间盘后方及骶1椎体后方，大小约2.5cm*1.5cm,与硬膜囊，神经根粘连紧神经剥离子仔细剥离肿物，完整取出肿物留送病理。取两枚微T型钛板适椎板曲度折弯后分腰5、骶1椎体右侧椎板、小关节处，椎板侧打入两枚螺钉固定，关节突侧打入枚螺钉固定以7号丝线缝合固定腰4/5、骶2/3棘突，见回植棘突、椎板骨块固定稳定、牢靠。生理盐水野，进一步止血，将修剪碎骨块铺于两侧骨槽处，覆盖明胶梅绵，清点纱布器械无误后，放流管一枚，逐层缝合切口。手术顺利，麻醉效果满意，术中出血约150ml,输同型浓红球4U 200ml。全麻苏醒后送病人安返病房）。术后予头孢西丁预防抗炎防感染治疗，予泮托拉唑保护胃粘膜治疗，予塞来昔布口服消炎止疼治疗，予甲钴胺以营养神经治疗，予低分子肝素以抗凝防血栓治疗。

诊断结果

1.椎管内占位性病变 2.腰椎间盘突出 3.高血压病

此患者门诊就诊且只做了腰椎间盘CT，被误以腰椎间盘突出收入院，后行腰椎磁共振，才得以明确病因。对于这例椎管内硬膜外肿瘤如何切除才能最大程度上保持脊柱序列稳定性？我们采取了椎板切除后回植微型钢板固定（术中使用磨钻将两侧椎板与关节突连接处磨开，完整取出连带着棘突韧带的全椎板即“掀盖式”。行肿物完整切除后，再以微型钢板将椎板与关节突固定重建椎管）以重建椎管最大程度上维持脊柱序列稳定性。 对于椎管内硬膜外肿瘤分离取出是个难点，椎管内椎间静脉丛血管丰富，错综复杂，一定要有一双显微外科的眼睛，结合双极电凝充分止血，做到视野清晰，暴露充分才能完整取出肿物。 经病理结果回报为血管瘤。