一例胸闷气喘患者的曲折就医路
发布人：
董爱芝内科-心血管内科 副主任医师
更新时间：2021-10-16 10:05
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病例摘要
【基本信息】女，66岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1急性肺栓塞； 2重度肺动脉高压； 3肺源性心脏病； 4右房血栓； 5左下肢深静脉血栓形成； 6双侧肺炎
【治疗方案】低分子肝素钠，加用华法林，哌拉西林他挫巴坦控制感染，止咳化痰对症治疗，保肝、改善胃肠道功能、保护胃黏膜治疗，
【治疗结果】病情好转
【病案重点】胸闷气喘
【病案介绍】
主诉
双下肢浮肿1个月，咳嗽、咳痰、活动后胸闷气喘17天。
现病史
患者1月余前开始出现双下肢浮肿，以左下肢为著，且伴有左下肢疼痛，17天前受凉感冒后开始咳嗽、咳黄痰，痰粘稠不易咳出，并有明显的活动后胸闷气喘，休息可逐渐好转，于外院心内科就诊，心电图检查后按“冠心病”给予皮下注射低分子肝素及口服阿司匹林、硝酸酯类药物及他汀类药物治疗7天，效果差，再到呼吸内科就诊，行血常规检查、胸片检查后诊断“急性支气管炎”，给予口服抗生素、止咳化痰药物治疗，咳嗽咳痰减轻，胸闷气喘无明显改善，入院前3天患者上厕所后站起时胸闷气喘突然加重，并心慌、面色苍白，当时测血压90/60mmHg，心律122次/分，休息约30分钟缓解。之后稍有活动即发作胸闷气喘，休息可减轻，伴有纳差、乏力、精神欠佳。
既往史
既往慢性刺激性咳嗽病史30余年，多于寒冷季节发病，服药效果差。
个人史
无异常个人史，无过敏史。
查体
T：36.2℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：116/90mmHg
神志清，精神可，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，左肺底闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界无明显扩大，心律92次/分 ，律齐，心音低钝，P2亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，听诊肠鸣音活跃，腹部柔软，触诊肝肋下约4厘米，质软，触之有胀满不适感，叩诊腹部呈鼓音，双下肢中度凹陷性水肿，以左侧为著。
辅助检查
血气分析：PH7.58，二氧化碳分压25mmHg，氧分压130mmHg，D-二聚体5mg/L（参考值0-0.5mg/L），血常规：白细胞14*10^9/L，中性粒细胞比例82%。C反应蛋白75.3mg/L。N端脑钠肽12890pg/ml，肌钙蛋白I0.027ng/ml（小于0.02ng/ml）。肝功能：谷丙转氨酶367，谷草转氨酶276 血凝：INR1.67（0.8-1.2），凝血酶原活动度48（70-120）。下肢血管超声：左侧股浅静脉下段、腘静脉内血栓。心脏彩超：右心增大，重度肺动脉高压，右房内异常回声（血栓？）。心电图：窦性心律，电轴左偏，V1-V5导联ST段压低，T波倒置。胸部增强CT：肺栓塞，右心房栓子，双肺炎性病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性肺栓塞；
2.肺源性心脏病；
3.左下肢深静脉血栓形成；
4.急性支气管炎
诊断依据
血气分析：吸氧状态下呈呼吸性碱中毒表现。符合肺栓塞过度通气血气改变。
D-二聚体显著升高，说明体内有新鲜血栓。
BNP显著升高：符合心衰诊断。
心肌酶：轻度升高，不正常心肌梗死。‘
肝功能转氨酶升高、血凝指标：符合右心衰竭、淤血肝表现。
心脏彩超：重度肺动脉高压、右心衰竭表现。下肢静脉超声：可见血栓。
胸部增强CT：明确有大块肺栓塞。
鉴别诊断
急性冠脉综合征：一般有显著的胸痛胸闷症状，心电图有典型缺血改变，心肌酶谱两倍以上升高。本患者既往无心绞痛发作，此次发病主要表现为胸闷气短，不正常急性冠脉综合症诊断，但也不能排除存在冠心病，由于患者家属不同意行冠脉造影检查，顾未能明确冠脉情况。
左心衰竭：一般都有左心衰竭的诱因或基础疾病。主要表现为活动后胸闷气短，严重时不能平卧，听诊双中下肺可闻及湿性啰音。本患者以右心衰竭表现为主。
诊治经过
1.绝对卧床休息，
2.低分子肝素钠4000IUiH q12h*14天，住院10天加用华法林3mg qd，
3.哌拉西林他挫巴坦控制感染，止咳化痰对症治疗，
4.保肝、改善胃肠道功能、保护胃黏膜治疗，
诊断结果
1急性肺栓塞；
2重度肺动脉高压；
3肺源性心脏病；
4右房血栓；
5左下肢深静脉血栓形成；
6双侧肺炎
【分析总结】
患者院外两次就诊均误诊、诊断片面、漏掉主要诊断，根源是为仔细询问病史，忽略下肢水肿、疼痛，分别按“冠心病”、“急性支气管炎”诊治，其实不能解释患者所有的症状。入院时初步诊断肺栓塞，CT证实后即加用抗凝药物，因为患者入院时肝淤血导致转氨酶显著升高、凝血指标异常，溶栓治疗出血风险太大，所以前两天半量应用低分子肝素，待患者肝功能恢复正常，凝血指标正常后加量。患者心电图表现缺血改变，但是随着右心负荷逐渐减轻，心电图也有改变，说明是右心衰竭导致复极异常出现心电图改变。患者住院22天，恢复理想，心脏彩超基本正常。院外坚持口服华法林，定期门诊复查，三个月后下肢超声示未见血栓。
总结：遇到复杂病例多思考，能否用一个诊断解释所有症状，是否并存多种疾病。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这个吧，一般基层的检测条件比较差，所以导致了误诊，三级医院如果在此时此刻提出了基层的误诊很容易导致医疗**，所以说，不是一个级别的医院不能很好的评判下级医院的诊断以及处置，因为不同级别的医院的相关检查 以及药物配备是完全不同的，在基层以它现有的症状以及体查所做出误判也是正确的。
这个病例很有代表性，在基层医院由于诊疗水平有限，很容易漏诊，这个病例使我们基层医生学习了，谢谢群主提供的病例，谢谢！
老年患者，均应在立足主诉局部同时，系统诊察整体，往往各个疾病有相互作用的关系。
患者病情牵涉多器官多系统，需寻找源头，治疗主症，不能舍本逐未
有“气喘”这医学术语吗？
苏庞宁： 有
病例分析全面，治疗诊断正确，效果很好，可加用中药。
左下肢水肿为重，胸闷气喘，由此首先想到了左下肢血栓并发肺栓塞
建议患者可以采取中医疗法，固本培元，驱寒邪，止克平喘