胎盘异常增厚伴产后出血

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张芃妇产科-妇产科综合主治医师

更新时间：2023-11-06 11:00

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妇产科病例产科病例 · 胎盘异常增厚（胎盘早剥） · 妊娠期高血压

病例摘要

【基本信息】女，36岁，无业

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.妊娠期高血压 2.头位顺产 3.胎盘异常增厚（胎盘早剥） 4.高龄经产妇妊娠监督

【治疗方案】阴道试产+产后予头孢曲松、奥硝唑预防感染，钠钾镁钙注射液予营养支持。并予缩宫素促子宫复旧治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】胎盘异常增厚伴产后出血

【病案介绍】

主诉

停经40+1周,发现血压异常增高1个月

现病史

孕妇平素月经规则，停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经12周在外院建卡检查共17次；唐氏三联筛查低风险。停经36周产检发现血压异常增高，查尿蛋白定量0.132g/24h，考虑诊断为“妊娠期高血压”。现孕妇停经40+1周，患者无下腹痛，无**见红，无**流液，自觉胎动正常。现门诊拟“妊娠期高血压”收入院。停经以来孕妇无双下肢水肿，无头痛、头晕，无眼花、视曚。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重59.00kg，体重增加14公斤，大便正常，小便正常。

既往史

2016年曾行肾上腺结节切除术。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认其他手术、外伤、输血史。过敏史：对安定、止痛药、退热药过敏，服药后出现皮疹、瘙痒，否认食物、其他药物过敏史。

查体

T：37.0℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：132/99mmHg

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

专科情况：宫底高度34.0cm，腹围103.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位左枕前(LOA)，无宫缩，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退60.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 0.921mIU/L FT4 13.4mol/L。 TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。尿蛋白定量：0.132g/24h。 2020年02月27日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD90mm，HC323mm，AC327mm，FL70mm，AFV32mm，AFI77mm，胎盘位于右后壁，厚58mm，成熟度II-度，S/D2.01，胎儿估重2926g+/-427g）。

【诊治过程】

初步诊断

1.妊娠期高血压（孕2产1宫内妊娠40+1周LOA单活胎） 2.高龄经产妇妊娠监督 3.高危妊娠监督（胎盘增厚）

诊断依据

1.妊娠期高血压：停经36周产检发现血压异常增高，查尿蛋白定量0.132g/24h，血压132/99mmHg。

2.高龄经产妇妊娠监督：年龄超过35岁。

3.高危妊娠监督（胎盘增厚）：2020年02月27日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD90mm，HC323mm，AC327mm，FL70mm，AFV32mm，AFI77mm，胎盘位于右后壁，厚58mm，成熟度II-度，S/D2.01，胎儿估重2926g+/-427g）。

鉴别诊断

1.子痫前期：妊娠20周后出现收缩压》140mmHg和舒张压》90mmHg，伴有尿蛋白》0.3g/24h,或随机尿蛋白（+）。

2.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

诊治经过

入院后昨入院后辅助检查：血液分析：HGB：130g/L，凝血四项：血浆D-二聚体 8.62mg/L↑，生化8项：肌酐 83μmol/L↑，血型检查：血型 A，Rh血型阳性；凝血四项、肝功八项、感染四项、尿组合、白带常规+BV未见明显异常。2020-2-27复查血液分析：血红蛋白量 119g/L，3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验阳性；凝血四项：血浆D-二聚体 8.16mg/L↑。2020-02-28 血液分析：血红蛋白量 117g/L，凝血四项:血浆D-二聚体 9.10mg/L↑，3P试验:血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。孕妇入院后动态查血分析提示血红蛋白量下降，孕期彩超提示胎盘增厚，目前未排胎盘早期剥离可能，再次告知孕妇及其家属胎盘早期剥离及妊娠期高血压相关风险，建议急诊剖宫产终止妊娠。孕妇及其家属签字拒绝剖宫产，坚决要求**试产。2.孕妇已超过预产期2天，入院时血压波动于123-137/78-99mmHg，继续待产未排胎盘功能下降、血压进一步升高可能，建议尽快终止妊娠。孕妇及其家属强烈要求**试产，拟今日计划分娩，产程中密切注意胎儿、羊水及血压情况。3.孕妇入院后查D-二聚体升高，为妊娠期高血压患者，产后需预防血栓形成，动态复查D-二聚体。患者及家属签字要求**试产，予计划分娩，总产程1小时55分，于2020年02月28日 15时 05分顺产单女活婴，出生体重2.99 Kg，身长46cm，Apgar评分10-10-10分，羊水清，羊水量200ml，脐带无绕颈，胎盘大小：18cm×15cm×3cm，根部脐带插入处胎盘均为钙化面，胎盘粗糙面2cm×3cm，胎膜缺1/6，检查会阴I°裂伤，予缝合，其余软产道无裂伤。胎盘娩出后宫缩欠佳，出血700ml，立刻予肛塞卡孕栓两粒，肌注欣母沛250ug，**子宫促进子宫收缩，宫缩好转；同时予开通双管补液，急查血液分析、乙肝两对半定量+HBcAb-IgM、交叉配血组合、心酶五项、肝功八项；检查子宫下段收缩仍欠佳，予留置宫颈钳4把，留置宫腔引流管1条，留置导尿管；予急查床边彩超：子宫大小161mm×118mm×91mm，子宫肌层回声不均，见散在小囊状暗区，宫腔内异常回声团（108mm×20mm）；胎盘送病理检查。持续心监：血压105-144/60-90mmHg，心律95-110bpm，血氧饱和度98-100%，患者无诉胸闷、胸痛、头痛、视朦等。予产房观察2小时，共出血900ml。安返爱婴区。产后予头孢曲松、奥硝唑预防感染，钠钾镁钙注射液予营养支持。并予缩宫素促子宫复旧治疗，注意宮缩及**流血情况。产后予以口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。产妇产后宫缩好，恶露少，无异味，会阴伤口无红肿及渗液，甲级愈合。现产妇无明显不适，予办理出院。

诊断结果

1.妊娠期高血压 2.头位顺产 3.胎盘异常增厚（胎盘早剥） 4.高龄经产妇妊娠监督

【分析总结】

1.妊娠期高血压是指妊娠20周后出现高血压，收缩压》140mmHg和舒张压》90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。此患者入院时查尿蛋白定量0.132g/24h，查血小板、肝功能、肾功能无异常，无肺水肿、无视觉障碍，血压132/99mmHg，为妊娠期高血压，高血压病人子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，螺旋动脉平均直径仅正常孕妇螺旋动脉直径的1/2，加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫；若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母胎死亡；此患者入院时胎盘异常增厚，有可能出现胎盘早剥，并且凝血功能异常，所以胎盘早剥可能性大，此患者出血量不大，严重程度与临床症状不相符，后壁胎盘的隐性剥离的可能性大，胎盘早剥有其Page分级标准，此患者随后有外出血、子宫软、无胎儿窘迫，诊断为I级可能性，对于此患者有强烈**试产意愿，现一般情况良好，可以尝试**试产，产程中出现了子宫收缩乏力，引起了产后出血。

2.对于妊娠期高血压疾病和胎盘早剥引起的产后出血，需要在胎儿娩出后立即使用子宫收缩药物，缩宫素最常用，胎儿娩出后，促进胎盘剥离，此患者3P已经阳性，已经出现了DIC的表现，但是在分娩之后流出的血液凝固性好，凝血块较硬，说明凝血功能好，即可按照产后出血诊治，采用子宫压迫止血，补充血容量和凝血因子，及时足量输入同等比例的红细胞悬液、血浆、血小板，此患者虽产后出血，但生命体征平稳，产后恢复良好，并且记录24h尿量可，无肾衰竭表现。

病例来源：爱爱医